诱导痰技术用于下呼吸道感染病原菌检测的临床研究

　　作者：王玲　章东昭　瞿冬丽　吕新明 作者单位：723100 陕西南郑，南郑县人民医院内科

　　【摘要】 目的 探讨诱导痰技术在下呼吸道感染病原菌检测中应用的可靠性及其操作程序与诱导剂改良优化的必要性和可行性。方法 将120例下呼吸道感染住院患者随机分为3组，分别用高渗盐水、注射用水和沐舒坦注射液进行雾化诱导排痰，比较诱导前后肺功能变化，观察不良反应、标本合格率、病原学诊断的准确性等。结果 高渗盐水组副作用及标本不合格率较高，沐舒坦组极少发生不良反应，注射用水组介于二者之间。沐舒坦组诱导排痰后肺功能VC%、FVC%、FEV1%优于诱导前，P<0.01。所有病例按诱导痰标本病原菌药敏结果选用抗生素，疗效肯定。结论 改良诱导剂及操作程序，未干扰下呼吸道感染病原学诊断，副作用减少，患者痛苦小。尤其是沐舒坦用于下呼吸道感染的诱导排痰，具有诊断与治疗的双重作用，安全、可靠。

　　【关键词】 诱导痰技术　下呼吸道　病原菌　改良

　　诱导痰技术是通过吸入雾化的高渗盐水诱导痰液生成来测定气道炎症的方法[1]。我科将其运用于下呼吸道感染病原菌的检测及抗生素敏感试验，指导临床合理用药，并针对实际应用中存在的气道痉挛、程序复杂、资源浪费等问题，进行相关改良、优化的观察与探讨。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 收集2006年1月～2007年3月入住南郑县人民医院内科的下呼吸道感染患者120例(支气管炎18例，肺炎40例，肺心病合并肺部感染62例)，其中男77例，女43例，年龄最小15岁，最大83岁。全部病例符合下呼吸道感染之诊断标准[2]。

　　1.2 方法 根据所用诱导剂不同，命名为高渗盐水组，注射用水组和沐舒坦组，并按患者入院日期自然入组，于入院当日或次日接受诱导排痰。具体操作步骤为：(1)用日本美能AS600型肺功能仪测定每位患者肺通气功能，记录肺活量占预计值的百分率(VC%)、用力肺活量占预计值的百分率(FVC%)、第一秒用力呼气容积(FEV1)、第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分率(FEV1%)。(2)让患者用生理盐水漱口3次后，取相应组别的诱导剂(3%氯化钠注射液、或注射用水或沐舒坦注射液)2～3 ml，经德国百瑞压缩雾化器雾化吸入10 min。个别患者痰较多，则咳弃自然痰后再进行漱口雾化。(3)再次漱口后咳出深部痰液留取标本立即送检，做常规细菌培养和抗生素敏感试验。(4)复测肺功能。比较诱导前后肺功能变化，观察不良反应、痰标本合格率、病原菌种类及药敏结果对临床用药指导的准确性等。数据用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验做统计学处理。

　　2 结果

　　2.1 各组间诱导排痰前VC%、FVC%、FEV1及FEV1%比较结果 经比较P>0.05，差异无统计学意义。

　　2.2 各组诱导排痰前后肺功能变化 见表1。表1 各组诱导排痰前后肺功能变化 注:(1)高渗盐水组诱导前后肺功能比较，P>0.05;(2)注射用水组诱导前后肺功能比较，P>0.05;(3)沐舒坦组诱导前后肺功能FEV1比较，P>0.05;VC%、FVC%、FEV1%比较，P<0.01

　　2.3 其他 高渗盐水组在诱导时出现呛咳、胸闷等不良反应者10例，发生率为30.3%，标本不合格者6例，占18.18%;注射用水组出现不良反应5例，发生率为16.66%，标本不合格者2例，占6.6%;沐舒坦组仅2例发生轻度呛咳，发生率为3.51%，标本不合格1例，占1.75%。所有合格痰标本(痰涂片每低倍视野上皮细胞<10个，白细胞>25个)均行常规细菌培养及抗生素敏感试验，按其结果指导临床用药效果明显。

　　3 讨论

　　诱导痰技术于1992年由Pin等[3]首先报道，其基本操作是经超声雾化吸入高渗盐水(浓度由3%渐增至5%)诱导取痰。在诱导前常规吸入一定量β2肾上腺素能受体激动剂(沙丁胺醇)，并动态监测肺功能FEV1、FEV1%等，必要时增加沙丁胺醇剂量与次数，或限制盐水浓度的增加。当FEV1较诱导前下降>20%时，则停止诱导并给予支气管扩张剂。由于诱导痰技术简便、安全、无创、有效，在一定程度上弥补了支气管黏膜活检、肺泡灌洗等介入性操作的缺陷，甚至可提供与支气管肺泡灌洗液相似的气道炎症的定量信息[4]，因此用于支气管哮喘、COPD等呼吸系统疾病的基础及临床研究，已备受人们的关注。本研究通过诱导排痰获取的下呼吸道感染合格痰标本中，病原菌药敏结果与临床用药效果的一致性，提示诱导痰病原学分析可为下呼吸道感染主要治疗用药提供依据。陈红梅等[5]研究认为诱导痰检出病原菌的阳性率明显高于常规咳痰法，仅次于支气管纤微镜检取痰法，同样证实诱导痰比自然痰具有更高的病原学诊断价值，对指导临床合理使用抗生素，减少耐药菌株的产生，具有重要意义。因此，临床应以诱导痰取代自然痰，以保证结果分析的可靠性。

　　尽管许多研究已证实了诱导痰技术的安全性、有效性、无创性等，但都未能否定雾化吸入高渗盐水诱发支气管痉挛的可能性。Pin等提出的方法及欧洲呼吸学会Task Force小组推荐的诱导步骤[6]中，均要求在吸入高渗盐水之前先吸入200～400 μg支气管扩张剂沙丁胺醇，并用肺通气状况指导诱导过程，目的就是预防、应对气道痉挛、呼吸困难等问题。与此同时，也使得诱导操作相对复杂化，患者痛苦增多，资源消耗增加。本研究中，三组病例分别给予了不同的诱导剂，即：3%高渗盐水、注射用水、沐舒坦注射液。其中高渗盐水选择了相对较低的浓度，且诱导中浓度不再递增，但仍发现该组发生呛咳、胸闷、呼吸困难等不良反应的几率明显高于其他两组，痰标本唾液混杂较多而影响质量。这一方面与渗透压较高的诱导剂对气道的刺激，而且与未预防性吸入支气管扩张剂有关。另一方面与下呼吸道感染气道病理改变基础有关。受感染的气道、肺组织存在着不同程度的充血、水肿、渗出等炎性反应，特别是年龄较大或合并肺气肿、肺心病等疾病的患者，即使吸入3%的高渗盐水，也可能导致支气管平滑肌痉挛、气道分泌物增多，造成气流不畅，出现胸闷、气短、呼吸困难，甚至支气管哮喘发作、肺通气换气障碍、窒息等。这些患者往往在咳痰后无法及时完成肺功能复测，大多需要等气道痉挛相关症状缓解后才能进行，使诱导后肺功能指标也受到一定的人为干扰，影响该组诱导前后肺功能的比较。同时也有必要扩大样本含量进一步观察、分析。与高渗盐水组相比，注射用水组副作用少，对标本质量及肺通气功能影响较小。而采用沐舒坦为诱导剂的57例中，仅有2例出现轻度呛咳、1例痰标本不合格，患者易耐受，依从性好。结果还显示：沐舒坦组诱导排痰后，VC%、FVC%及FEV1%有不同程度上升，与诱导前相比，差异有统计学意义。从这些结果分析来看，对下呼吸道感染患者实施诱导排痰，应避免采用高渗盐水，可选择注射用水，但以沐舒坦为优。选择恰当的诱导剂，从而简化操作程序，给患者减轻了额外的负担，并保证了病原菌检测的可靠性。

　　再则，下呼吸道感染是由病原微生物引起的气管、支气管、肺组织的炎性病变，是一组常见病。临床治疗上，除了使用敏感的抗生素外，辅以有效的止咳祛痰、畅通气道往往可达到事半功倍的效果，这一点对老年人、伴有慢性心肺疾病基础的患者更为重要。沐舒坦就是一种良好的祛痰剂，其主要成分是盐酸氨溴索，它具有促进黏痰排除作用及溶解分泌物的特性，能增加呼吸道黏膜浆液腺的分泌，减少黏液腺的分泌，从而降低痰液黏度;并可增加支气管纤毛运动，使痰液容易排出[7];同时，沐舒坦还是一种呼吸系统保护剂，具有抗氧化、抑制炎症释放、松弛气道平滑肌、促进肺表面活性物质的合成等作用[8]。故以沐舒坦为诱导剂，无需使用支气管扩张药物，不仅能达到良好的诱导排痰效果，还能改善肺通气。而且以压缩雾化器雾化吸入，药液微粒对气道黏膜刺激更小，容易进入并沉积在下呼吸道深部，直接作用于炎性病灶，发挥更好的治疗作用。

　　总之，诱导痰技术在用于下呼吸道感染病原菌检测中，优化操作程序，选择适宜的诱导剂，不影响病原学诊断的可靠性，对降低副作用，减少患者痛苦、节省资源很有必要。选用沐舒坦为诱导剂，不再预先吸入沙丁胺醇等支气管扩张剂，患者耐受性好。它不仅是诱导剂，而且还是后续治疗的常用药，集诊断与治疗为一体，安全、可靠。改良优化的诱导痰技术，为基层医院，特别是农村新型合作医疗有限费用的合理支配、节约资源，提供了一定的实践依据，对诱导痰技术方法的完善及其在呼吸系统疾病诊疗中广泛开发应用的研究有一定促进作用。

　　【参考文献】

　　1 白彦，林耀广.诱导痰技术及其在支气管哮喘气道炎症评价中的应用.国外医学·呼吸系统分册，2000，20(3)：150-152.

　　2 叶任高，陆再英.内科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，13-34.

　　3 Pin I，Gibson PG，Kolendowicz R，et al. Use of induced sputum sell counts to investigate airway inflammation in asthma. Thorax，1992，47：25-29.

　　4 刘羽华，董竞成.诱导痰技术及其在评价气道炎症中的应用.中华结核和呼吸杂志，2004，27(5)：336-339.

　　5 陈红梅，周金风.肺支气管感染患者超声雾化诱导痰培养探讨.中国微生态学杂志，2002，14(2)：103-104.

　　6 王彦，林强.诱导痰的操作方法及其哮喘中的应用.重庆医学，2004，33(9)：1426-1428.

　　7 徐红，王开贞.临床常用药物.济南：山东科学技术出版社，2004，147-148.

　　8 陈济明，宋冰.沐舒坦治疗慢性支气管炎急性发作的临床观察.实用医学杂志，2005，21(21)：2461.