13例变态反应性支气管肺曲菌病的临床分析与影像学表现
发表时间：2011-05-24 浏览次数：472次
作者：苏毅 作者单位：230022 合肥 安徽省肺科医院放射科
【摘要】 目的 探讨变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)的临床及影像学特点。 方法 回顾性分析13例ABPA的发病机制、临床表现、影像学表现、诊断和治疗方法。 结果 13例患者中男性5例、女性8例，平均37岁，均有反复发作的咳嗽、咳痰、喘息，部分患者有咳棕色或黄色痰栓史、胸闷，听诊可闻及哮鸣音、湿啰音，胸部CT均显示中心性支气管扩张，均曾被长期误诊。经激素、伊曲康唑治疗后，患者症状减轻、肺功能改善，复查胸部X线片或CT病灶吸收、好转，其中5例患者疗效明显。 结论 掌握ABPA的临床和影像学特点，提高对本病的认识，避免或减少误诊。
【关键词】 变态反应性支气管肺曲菌病; 计算机体层摄影; 中心性支气管扩张; 胸部X线片
Clinical analysis and radiological manifestation of 13 cases of allergic bronchopulmonary aspergillosis
Su Yi
Department of Radiology, Anhui Provincial Chest Hospital, Hefei 230022
[Abstract] Objective To investigate the clinical features and radiological manifestation of allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA). Methods A review of 13cases of ABPA involving pathogenesis, clinical characteristics, radiological manifestation, diagnosis as well as management of this kind of disease was performed. Results Totally 13 cases, 5 males and 8 females, average age about 37, have repeated cough, sputum and brown solid sputum. Part of the patients presented chest tightness, wheeze and moist crackles when attack. Particularly, all of these patients was made a wrong diagnosis for a long time. Chest X-ray showed unilateral and/or bilateral lung with multi-focal or patchy shadows and these shadows were variable. Computed Tomography (CT) indicated all cases were with central bronchiectasis. Treated with corticosteroid and oral itraconazole, most patients have improved the clinical manifestation and lung functions. The new Chest X-ray and/or CT showed the shadows were reduced, the changes to the 5 of 13 cases were much more evident. Conclusion To avoid miss-diagnosis of ABPA it is necessary to master the clinical features and radiological manifestation of ABPA and improve the identifiability of ABPA.
[Key words] Allergic bronchopulmonary aspergillosis; Computed tomography; Eentral bronchiectasis; Chest X-ray
变态反应性支气管肺曲菌病(allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA)简称变应性曲菌病，是嗜酸性粒细胞肺炎的一种，以机体对寄生于气管内的烟曲菌发生变态反应为主要特点[1]。由于对该病的临床表现认识不足，极易发生误诊。如治疗措施不当，病情会反复发作，最终导致肺纤维化、支扩，肺功能减退，甚至死亡。因此早期的准确诊断、及时治疗对患者的愈合及转归具有重要意义。现将我院2005年11月至2008年9月经临床诊断治疗的13例ABPA患者的临床资料及X线片、CT片表现结合文献加以探讨。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料及检查方法 13例患者，男性5例，女性8例，年龄20~53岁，平均37岁，病程1~10年。13例均有反复咳嗽、咳痰、喘息等症状，其中7例有咳棕或黄色颗粒状或条状痰栓史，3例反复咯血，3例有自幼哮喘史，1例有家族哮喘史。
13例患者均摄胸部正位片及行胸部CT轴位平扫，其中1例行胸部增强扫描。X线机型：广西南宁俊龙600 mA，高频机。CT机型：Philips MX800 Dual螺旋机，120 kV，180 mAs，层厚10 mm，层距10 mm，螺距1.5。患者取仰卧位，于深吸气后屏气扫描，范围从肺尖到肺底，常规扫描。增强扫描时用高压注射器从肘静脉内注入碘比醇(三代显)100 ml，流率3 ml/s，注入造影剂27 s后开始扫描。
1.2 典型病例
病例1：患者，女性，25岁，反复咳嗽、咳痰、气喘1年余。患者自幼在受凉时出现气喘、伴吼鸣音持续至今。2007年初感冒后出现咳嗽、咳痰、气喘及吼鸣，当地诊所抗感染1周，症状好转，停药后易复发，并多次抗感染、对症治疗。2007年5月发热39℃，伴咯血，当地疾病预防控制中心拟诊“肺结核”，抗结核治疗，症状未见好转， 7月咳嗽较前加重，9月进一步加剧入住我院，拟诊“肺结核”，疗效不佳。曾咳质地较硬颗粒状棕黄色痰栓。体检：两肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音及局部哮鸣音。纤支镜检查：右上叶前段及左上叶尖后段见淡黄脓性痰栓阻塞管腔，行BAL灌洗出大量脓性分泌物。实验室检查：痰细菌培养、痰涂片找抗酸杆菌均为阴性。皮肤过敏原测试：烟曲菌(++)。血清IgG：1 937 mg/dl(参考值：800~1 600 mg/dl)。影像学检查：X线表现两肺多发弥漫分布斑片状模糊影，病灶呈游走性、反复性改变;CT表现右上叶及右中叶沿支气管分布结节状、柱状、牙膏状、指套状高密度影，CT值87~101 Hu。左上叶亦可见结节状、柱状高密度影(图1~4)。病灶时好时坏，反复发作。考虑中心型支扩合并感染，患者口服强地松30 mg×qd13及对症治疗，2周后患者症状明显好转，复查X线片病灶明显吸收减少。
病例2：患者，女性，35岁，因“反复咳嗽、咳痰1年余，喘闷加重2个月”入院。1999年曾患肺结核，抗结核治疗1年后停药。近一年来反复咳嗽、咳痰伴活动后气喘，当地医院查肺结核复发给予组合抗结核药服用，疗效不佳。1个月前到我院住院予抗感染、抗结核后症状缓解出院。现咳嗽、咳痰、气喘、胸闷加重，入院进一步诊治。体检：口唇轻度发绀，两肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音、右中叶细湿啰音。实验室检查：痰涂片找抗酸杆菌三次均为阴性，镜检找到菌丝(痰找真菌孢子及菌丝)。嗜酸性粒细胞计数0.75×109/L。肺功能检查：①全肺常规通气功能显著减退(-混合型);②v'-v曲线示小气道有明显阻塞现象。支气管扩张实验(+)。影像学检查：CT表现两肺沿支气管分布结节状、团片状、指套状高密度影，其周围可见斑点、斑片状影;右上叶团片影边缘可见钙化灶;另见右上叶及两下叶多发囊状透亮影;左肺舌段呈三角形实变影，纵隔内可见肿大淋巴结(图5~8)。考虑中心型支气管扩张伴痰栓形成，左肺舌段不张。给予甲强龙(40 mg，每天1次)及伊曲康唑治疗，2周后症状明显好转，复查胸部CT病灶明显吸收减少。
2 结果
2.1 临床诊断治疗 13例患者均曾有误诊史，其中12例误诊为肺结核，1例误诊为支气管扩张伴感染。误诊时为半年至10年。经我院诊断为ABPA后，临床给予口服糖皮质激素或口服糖皮质激素加伊曲康唑治疗，同时配合抗感染、止咳、祛痰等对症处理后，8例患者症状好转，复查X线片或胸部CT肺内病灶部分吸收好转;5例患者症状明显好转，复查X线片或胸部CT肺内病灶明显吸收、好转，甚至消失。
2.2 X线表现 13例患者在疾病发作时均表现一过性、游走性肺内斑点、斑片状浸润，其中1例(7.7%)同时伴有指套样阴影，2例(15.4%)伴有轨道症，5例(38.5%)伴有环形阴影。
2.3 CT表现 13例患者的肺部CT扫描均显示中心性支气管扩张，其中形成支气管痰栓10例(77%)，肺不张3例(23.1%)，纵隔淋巴肿2例(15.4%)，双肺门增大、增浓1例(7.7%)。病变常以两上叶多见，呈多发性，常波及3个或3个以上肺叶。本组病例波及全肺3例，波及4叶4例，波及3叶4例，波及1叶2例。
3 讨论
3.1 发病机制和病理 英国学者Hinson等[2]1952年最早描述了ABPA，随后世界各地陆续出现关于该病例的临床和实验研究报道。经检索近5年来我国报道例数并不多。ABPA是机体对曲霉菌的超敏反应。当大量曲霉菌(aspergillus fumigatus，Af)孢子被机体一次性吸入后，可在气道的黏液中形成菌丝体，并出芽繁殖，不断产生的曲霉菌抗原刺激机体产生IgE和IgG抗体，引起I型和III型变态反应[3]。致敏肥大细胞释放的炎性介质引起支气管痉挛、水肿和嗜酸性粒细胞聚集;而免疫复合物形成后与补体结合，进一步导致炎性介质释放，强烈的炎性反应可使支气管结构破坏、支气管扩张，产生肺间质炎症以及肺纤维化。后期肉芽肿的形成则提示IV型变态反应在ABPA发生机制中的作用。
3.2 临床表现 ABPA患者发病年龄较广，以20~40岁人群多见，性别无明显差异[4]，具有过敏体质，常常幼年发病，有支气管哮喘病史。典型症状为反复发作的咳嗽、咳痰、胸闷、喘息、咳棕色或黄色痰栓史，部分患者有发热、咯血、头痛、胸痛。发作时两肺闻及哮鸣音，局部闻及湿啰音。
3.3 影像学表现
3.3.1 胸部X线表现 早期胸片可能正常，随着病情发展可表现为游走性、一过性、反复出现的斑点、斑片状浸润影，常见于两上叶。本组13例均有上述表现。当支气管扩张形成后，胸片表现为双轨征、不规则柱状及环状影。晚期表现为肺叶收缩、空泡、纤维化、肺大泡形成[5]。
3.3.2 CT表现 自肺门向外，沿支气管走行分布高密度类圆形、柱形、牙膏状、指套状、“Y”或“V”字形阴影，密度均匀，边界清楚，CT值约为85~110 Hu，增强后无强化。此为扩张的支气管内充满痰栓所致。当其周围有渗出性病灶时，则可见斑点、斑片状浸润影。少数病灶内可见点、片状钙化[6](本组仅有1例)。当痰栓阻塞气管可见三角形不张影。通常给予糖皮质激素治疗或经支气管镜检查后，痰栓排出，肺内高密度阴影及肺不张消失，近肺门处较大支气管呈囊、柱状透亮影，远端支气管显示正常(即中心性支气管扩张)，但痰栓常在同一部位反复出现。我们认为CT是显示ABPA支气管和肺部变化的最好检查方法，螺旋CT诊断的敏感性明显高于普通平片的检查，它对估计支气管扩张的程度和范围具有非常重要的价值。综上所述，游走性肺内浸润影和中心性支气管扩张是ABPA的典型影像学表现，因此掌握ABPA的影像学特点，结合临床检查，可有效降低ABPA的误诊率。
3.4 鉴别诊断 由于ABPA起病隐袭、临床表现无特征，导致误诊率较高。该病需与以下疾病相鉴别：①肺结核：患者往往反复咳嗽、咳痰，低热、乏力、咯血，痰涂片抗酸杆菌阳性，PPD检查往往呈阳性或强阳性，抗TB治疗有效。ABPA临床症状与其相似，但痰涂片抗酸杆菌阴性，PPD检查阴性，肺部病灶呈游走性、反复性改变，抗TB治疗无效或疗效差。②感染所致周围性支气管扩张：患者两肺纹理增多紊乱，可见不规则囊、柱状透亮影，病变往往以两下叶多见，常发生于远端支气管。APBA则显示中心性支气管扩张，而远端支气管正常，病变以两上叶多见。③肺动静脉瘘：约1/3该病为多发性，多位于肺门附近内带，表现为圆形或轻度分叶的致密影，增强扫描后明显强化。ABPA胸部CT表现与其相似，但增强后无强化。因此，通过增强扫描可鉴别。
3.5 诊断及治疗 目前ABPA的自然病程分为五期：I期为急性期，患者可表现为典型的发作症状，辅助检查可有肺部浸润影，血清总IgE升高等;II期为缓解期，患者的哮喘症状多数仅靠支气管扩张及吸入糖皮质激素即可控制;III期为复发加重期，可表现为急性发作症状，但约33%的患者复发是无症状的，仅出现血清总IgE的成倍升高或肺部浸润影;IV期为激素依赖哮喘期，患者进入此期后，哮喘症状必须依靠口服糖皮质激素来控制，即使症状缓解也难以停药;V期为肺间质纤维化期，患者均出现不可逆的肺损害，最终多因呼吸衰竭而死亡。目前ABPA通行的诊断标准为：①哮喘病史，②影像学检查发现肺部浸润影，③烟曲菌抗原皮内试验呈速发阳性反应，④外周血嗜酸性粒细胞增多，⑤血清Af沉淀抗体阳性，⑥血清总IgE水平升高(>1 000 mg/L)，⑦血清IgE-Af和IgG-Af水平升高，⑧中心性支气管扩张。满足其中7项诊断标准(必须包括第7项)则可确诊，如满足其中6项，则诊断ABPA可能性很大[4]。
ABPA的治疗原则为：早期诊断与治疗发作期ABPA，防止支气管扩张的发生。主要治疗药物为糖皮质激素，抗曲菌治疗为辅助疗法，同时给予抗感染、止咳、祛痰、解痉治疗。若能在疾病早期未发生支气管扩张之前即得到诊断和治疗，可有效地延缓或阻止病变进展，对患者的治愈具有十分重要意义。
【参考文献】
[1] Lake FR, Tribe AE, McAleer R, et al. Mixed allergic bronchopulmonary fungal disease due to pseudallescheria boydi and aspergillus. Thorax, 1990, 45:489-492.
[2] Wheat LJ, Goldman M, Sarosi G. State of the art review of pulmonary fungal infections. Semin Respir Infect, 2002, 17:158-181.
[3] 昭明，乔秉善，张涛，等. 变态反应性支气管肺曲病的临床表现和免疫特点. 中华医学杂志, 1991,71: 492.
[4] 张斌，徐凯峰，林耀广. 变态反应性支气管肺曲病.中华结核和呼吸杂志，1999，22(6): 377.
[5] 蔡柏蔷，李龙芸. 协和呼吸病学.北京：中国协和医科大学出版社，2005: 882-897.
[6] 党明海，郭佑民. 肺曲菌病的临床与影像学. 实用放射学杂志，2006，22(12)：1 540.
