支气管灌洗联合无创正压通气治疗COPD呼吸衰竭合并意识障

　　作者：阿布力克木•吐尔逊,陈燕,李鸿霞　　作者单位：新疆克拉玛依市中心医院呼吸科

　　【摘要】目的：观察支气管灌洗术联合无创正压通气(NPPV)治疗COPD呼吸衰竭合并意识障碍患者的疗效及安全性。方法：选择入住呼吸科的COPD急性加重期(AECOPD)呼吸衰竭合并轻中度意识障碍的患者46例，给予NPPV治疗，同时根据气道分泌物情况给予1～3次床旁气管镜下支气管灌洗术。结果：经联合治疗后，43例血气指标明显改善，好转出院，3例病情进行性恶化，总有效率93.48%。无严重并发症发生。结论：NPPV联合支气管灌洗术治疗AECOPD呼吸衰竭合并轻中度意识障碍患者，疗效确切，安全性高。

　　【关键词】 COPD 无创正压通气,意识障碍,支气管灌洗术

　　资料与方法

　　2005年10月～2008年10月收治AECOPD呼吸衰竭合并意识障碍患者46例，其中男34例，女12例;年龄45～88岁，平均72.5±15.4岁。均符合中华医学会呼吸病学分会2002年制定的COPD诊治指南，且不愿接受有创通气治疗，同时符合下列标准：呼吸频率>24次/分、动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动、血气异常(pH值<7.35，PaCO2>60mmHg，或氧合指数<200mmHg)、Glasgow评分<12分。所有患者无下列情况：呼吸停止、血流动力学不稳定、严重心律失常、严重烦躁不能配合、未控制的消化道出血、近期面部食管或上呼吸道手术、面部畸形、考虑其他原因所致的意识障碍。

　　治疗方法：所有患者入院后行血气分析、生化及常规检查，给予控制性氧疗、支气管扩张剂、糖皮质激素、祛痰剂及各项对症处理，同时给予 NPPV治疗，并在NPPV2小时内按纤支镜操作指南给予床旁气管镜下支气管灌洗术。术中收集下呼吸道标本送检，标本送检后立即给予经验性抗感染治疗。NPPV治疗采用S/T模式，吸气压为10～25cmH2O;呼气压为4～8cmH2O;频率为8～15次/分，每日通气时间≥8小时。支气管灌洗液为0.9%生理盐水150ml+灭菌蒸馏水150ml+庆大霉素16万U，总量100～300ml，操作过程中监测心电图及SaO2，确保SaO2≥80%。根据气道分泌物情况可反复给予支气管灌洗(至少间隔24小时)。治疗无效且病情进行性恶化时改为有创通气治疗。

　　观察指标：①NPPV通气前、通气后4小时、24小时、72小时的血气指标、心率、神志及临床症状的变化。②支气管灌洗前、灌洗中、灌洗后2小时的心率、血氧饱和度的变化。③终点指标：插管率及有效率。

　　治疗无效标准：虽经积极治疗，但临床症状、血气指标、意识状态进行性恶化，视为治疗无效，此时给予有创通气治疗。

　　统计学处理：用SPSS11.5统计学软件，计量资料用均数±标准差表示。两个独立样本组间均数比较用t检验，多组间均数比较采用单因素方差分析。

　　结 果

　　联合治疗前后各指标变化：联合治疗后4小时，呼吸频率有所降低，PaO2明显升高，PaCO2轻度下降，pH值变化不明显，82.6%(38/46)患者神志转清。在治疗24小时后，尤其是72小时后，血气指标明显改善，呼吸明显趋于平稳，见表1。表1 联合治疗前后部分指标比较(略)

　　支气管灌洗前、中、后部分指标比较：灌洗治疗后2小时，PaO2及SaO2明显升高，PaCO2轻度下降，但pH值变化不明显。

　　结果及并发症：所有46例经联合治疗后，有43例血气指标明显改善，好转出院;3例病情进行性恶化，1例始终不愿接受有创通气治疗，在支气管灌洗治疗后3天死于多器官功能衰竭，另外2例改有创通气，其中1例在有创通气1周后放弃治疗而死亡，1例成功脱机继续NPPV治疗后好转出院。总有效率93.48%，理论上插管率为6.52%。在支气管灌洗治疗过程中，部分患者SaO2有暂时性下降，经加大氧流量、继续通气、暂停灌洗治疗等处理后，大多在数分钟内恢复。未见严重心律失常、血压下降、心跳呼吸骤停等严重并发症。NPPV治疗后有14例(30.43%)出现腹胀，经腹部按摩、留置胃管或肛管排气后好转。

　　讨 论

　　目前的研究结果大多不支持有意识障碍的AECOPD患者使用NPPV治疗，但也有部分研究提示即使在有一定意识障碍的患者中仍可使用NPPV[1]。新的NPPV专家共识指出，如果患者的意识改变与CO2潴留有关，NPPV治疗后意识显著改善，可继续NPPV治疗[2]。由于COPD患者均存在不同程度的气道阻塞及呼吸肌疲劳，在急性加重期时有相当一部分患者因合并感染而出现痰液增多、黏稠，故造成COPD患者的高二氧化碳的因素除通气泵衰竭外，痰液阻塞引起的气道不通畅也是一个主要的因素，而绝大多数COPD患者意识障碍是由高二氧化碳造成。因此，痰液引流问题也是关系到治疗成功的关键。我们观察了46例AECOPD呼吸衰竭合并意识障碍且不愿接受有创通气治疗的患者，同时给予NPPV联合支气管灌洗治疗，总有效率达93.48%，未见严重并发症，证实了此治疗方法的有效性和安全性，与钱叶长等的研究结果相一致[3]。但本研究存在患者样本偏少，难以反映全貌的局限性，有待于在临床上进一步深入探讨。

　　【参考文献】

　　1 黄丹,赵碧双.无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重并呼吸衰竭伴意识障碍的疗效观察.中国社区医师•医学专业半月刊,2008,10:17.

　　2 中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组,《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.无创正压通气临床应用专家共识.中华结核和呼吸杂志,2009,32:86-98.

　　3 钱叶长,危蕾,陈无庄,等.支气管冲洗术联合无创正压通气抢救慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的疗效研究.国际呼吸杂志,2007,27:1455-1457.