重症哮喘的机械通气治疗 (附17例报告)

　　作者：雷樟根,李晓珍,吕祝庆　　作者单位：323700 浙江省龙泉市人民医院(雷樟根 李晓珍)323000 浙江省丽水市中心医院(吕祝庆)

　　近年来哮喘的发病率和病死率呈上升趋势，重症哮喘患者约占哮喘患者的15%，因此提高重症哮喘患者的抢救成功率是降低病死率的关键。现将2003年4月至2006年2月两院收住的198例哮喘患者中行机械通气的17例重症患者资料作一分析，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　男11例，女6例，年龄42～81岁，病程2～39年，均符合急性发作重症哮喘的诊断标准[1]。17例患者均有呼吸急促或极度呼吸困难、烦躁不安、大汗淋漓、不能讲话(或讲话不成句)、端坐呼吸、两肺布满哮鸣音，呼吸频率30～48次/min，心率121～175次/min;7例意识模糊，1例呼吸停止。血气分析均示有呼吸性酸中毒，pH值7.052～7.393, PaCO2 46～82.2mmHg, PaO2 32～57.5mmHg。

　　1.2 治疗方法

　　(1)监护措施：24h心率、呼吸、心电、血压、经皮血氧饱和度监测，记24h液体出入量，根据病情测血气分析和最大呼气峰值。(2)一般治疗：鼻导管吸氧(流量2～5L/min)，补液，纠正水电解质和酸碱平衡失调;合并细菌感染者抗感染治疗、行痰培养及药敏试验。(3)抗炎平喘：甲基强的松龙80mg 静脉注射，1次/12h，连续2～4d，后改为强的松20～40mg，1次/d，连续6d，同时加普米克令舒1mg雾化吸入(2次/d)、沙丁胺醇溶液(1ml，1次/20min)，1h后雾化调整为3次/d，氨茶碱针0.6～0.8mg/(kg•h)维持，监测血清茶碱浓度。(4)机械通气：经上述治疗无效10例及意识模糊6例、呼吸停止1例行机械通气治疗，其中3例行面罩无创正压通气(NPPV)，14例经口气管插管有创通气。有创通气中，6例自主呼吸与呼吸机协调较好者使用同步间歇指令通气(SIMV)联合压力支持(PSV)通气模式，潮气量(VT)6～8ml/kg，频率10～12次 /min，I∶E>1∶2，吸气时间0.8～1.1s，吸气压力<25cmH2O，PEEP 0～3cmH2O, PSV 8～20cmH2O，每分钟通气量≤115ml/kg，无自主呼吸1例及人机对抗明显7例应用控制/辅助(A/C)模式。人机对抗明显7例使用咪唑安定，先给负荷量0.025～0.05mg/kg，后以1.0～2.0μg/(kg•min)维持，使用咪唑安定后人机对抗仍未解决者使用肌松剂，病情好转后改为SIMV+PSV模式。无创通气(NPPV)应用持续气道内正压(CPAP)联合压力支持通气 (PSV)，起始CPAP水平为0，PSV为8cmH2O，适应后，调整CPAP为5cmH2O，以后PSV逐渐增加以达到最大潮气量(VT)≥7ml/kg，PSV一般不超过 25cmH2O，并根据血气分析结果随时调整呼吸参数。(5)撤机拔管：神志清晰、呼吸困难消失、自主呼吸平稳、生命体现稳定、缺氧纠正、PaCO2恢复正常、PSV<5cmH2O，可考虑撤机及拔管。

　　2 结果

　　上机时间16～172h(平均52.2h)。呼吸停过的1例死于多脏器功能衰竭，余16例均存活，其血气分析情况见表1。机械通气治疗前神志清醒10例PEF值(161±23)L/min，撤机后(322±45)L/min，差异有非常显著性(P<0.01)。

　　3 讨论

　　大多数重症哮喘患者经常规吸氧、补液和药物治疗，症状能缓解，少数呼吸困难不能缓解者需机械通气治疗。本组198例哮喘患者中仅17例进行了机械通气治疗(占8.6%)，16例抢救成功，1例死亡。机械通气可挽救重症哮喘患者的生命，但也可以导致严重的并发症。目前尚无公认的适应证，心跳呼吸停止、呼吸浅表伴神志不清或昏迷为绝对适应证，凡 PaCO2>45mmHg又具有下列情况之一者可考虑机械通气：(1)以往因哮喘严重发作而致呼吸停止曾气管插管者;(2)有哮喘持续状态史，在使用糖皮质激素下再发严重的哮喘并持续状态[2]。

　　重症哮喘无公认的最合适的通气模式，多数应用A/C模式或 SIMV加PSV模式，A/C模式能保证最小通气量，但同步性能差，当呼吸节律和流量不协调时可能会增加动力性肺膨胀过度 (DHI)和气道高压，本组1例无自主呼吸和7例人机对抗明显者在使用咪唑安定或肌松剂后应用了该通气模式;SIMV有最小通气量保证，自主呼吸同步性增加，但呼吸功明显增加;PSV同步性能好，呼吸功减少，呼气流量足够而可变，避免了吸气压力过高，但无最小通气量保证，有时出现呼吸触发过程延迟导致呼吸不同步。SIMV联合 PSV可发挥两者优点，必要时可加用呼吸末正压(PEEP)，本组6例使用该模式，3例选用NPPV治疗，均抢救成功，避免了有创通气的并发症。Meduri等[3]报道，17例由严重哮喘所致高碳酸血症的患者使用NPPV，有15例成功。但NPPV仍存在以下问题：(1)面罩紧扣，患者常感憋气更严重而不能耐受;(2)由于患者呼吸急促，烦躁不安，人机协调不好;(3)胃肠胀气增加了胃内容物吸入的危险;(4)张口呼吸时气道分泌物干燥，面罩不利于分泌物清除;(5)不利于气道给药。

　　机械通气治疗的哮喘患者，影响预后的最重要因素是DHI。决定DHI水平的三个主要因素是吸气量(VT)、呼气时间 (te)和气流阻塞的严重程度，因此必须通过调节呼吸参数来控制DHI，减少气压伤、低血压和低心输出量等并发症。本组17例采用控制DHI水平的低通气策略，抢救成功的16例治疗后血气分析指标均达到正常范围，无气胸、低血压和休克等并发症发生。

　　机械通气是治疗急性发作重症哮喘的有效方法，把握好适应证，采用适当的通气模式和呼吸参数，并尽早撤机和拔管是治疗成功的关键。

　　【参考文献】

　　1 中华医学会呼吸病学分会.支气管哮喘防治指南.中华结核与呼吸杂志，2003,26(3)：132～133.

　　2 沈华浩主编.哮喘手册.北京：人民卫生出版社，2004.113～114.

　　3 Meduri GU，Cook TR, Tumer RE， et al. Noninvasive positive pressure ventilation in status asthma.Chest，1996，110(3)：767～774.