类鼻疽伯克霍尔德菌败血症并肺脓肿一例及文献复习

　　作者：李建斌,黄奕江　　作者单位：海南省人民医院 呼吸内科, 海南 海口 570311

　　【关键词】 类鼻疽伯克霍尔德 败血症 肺脓肿

　　类鼻疽病是由类鼻疽假单胞菌引起的地方性传染病，在东南亚和澳洲等热带区域流行。我国疫源地主要分布在海南、广东、广西等南部地区。病情一般较为严重，病死率高达30%～90%。现报道我科收治的1例类鼻疽伯克霍尔德菌败血症合并肺脓肿病例并复习相关文献。

　　1 临床资料

　　患者男，52岁，农民。因畏寒、发热伴咳嗽、咳痰1个月，于2007年10月11日入院。患者1个月前出现畏寒、发热，体温高达39.5 ℃，伴右下胸部隐痛，无明显心血管及消化道症状。在当地先后用“头孢吡肟及多种中草药(具体不祥)”治疗，无明显缓解。渐出现头晕，外院测血压80/50 mmHg(1mmHg=0.133kPa)，查胸部CT片显示“右肺下叶背段、后基底段感染性病变，考虑肺脓疡的可能性大”，遂急诊转入我院。既往糖尿病史5年，未正规治疗。否认吸毒史，无肺结核病史，无外伤、手术及输血史。入院体检：体温38.0 ℃，脉搏80次•min-1，血压110/80 mmHg(以多巴胺维持)。急病容,浅表淋巴结不大，颈软，颈静脉无怒张。心脏无异常。双肺可闻及干湿性啰音，以右下肺明显。肝脾未及肿大，腹水征阴性。白细胞(WBC)17.0×10 9 L-1，中性粒细胞(N)91.8%，淋巴细胞(L)5%，红细胞(RBC) 4.16×10 12L-1，血红蛋白(Hb)130 g•L-1。血沉139mm•h-1，C反应蛋白49mg•L-1，血糖12.8mmol•L-1。入院拟诊“肺脓疡并感染性休克”。入院后静脉给予“派拉西林/他唑巴坦”抗感染，同时静脉“胰岛素”强化控制血糖并予免疫支持对症处理，发热、咳嗽无明显好转，体温一直波动于38.5～39.8℃，血气分析正常，血糖控制在5～8mmol•L-1，精神食欲稍好转。血常规WBC 20.2×109 L-1，N 90%，L 18%，RBC 2.73×10 12 L-1，Hb 94g• L-1，3次血培养回报“类鼻疽伯克霍尔德菌”仅对“美洛培南”敏感，于10月16日选用“美洛培南”抗感染，患者仍发热，夜间明显，最高达39.0 ℃。10月23日复查胸部CT片显示：“右肺下叶病变无明显变化，双肺野新出现多发散在病变”(图1A)。遂复习文献于10月28日改用“头孢他啶、左氧氟沙星及复方新诺明”，11月1日体温即降至正常，发热、咳嗽明显好转。于11月9日复查血培养回报：无细菌生长。再次复查胸部CT片显示：“右肺下叶病变明显吸收，双肺野多发散在病变明显吸收”(图1B)。患者因个人原因当日出院，随诊继续治疗。11月22日门诊随诊复查胸部CT片示：“双肺野病变基本吸收”(图1C)。

　　2 讨 论

　　2.1 类鼻疽病的流行病学

　　类鼻疽菌分为类鼻疽伯克霍尔德菌与类鼻疽铜绿假单胞菌两类，均属假单胞菌，革兰阴性，需氧生长，人和动物均可感染;流行区主要在南北纬度20°之间，如东南亚、澳洲北部[1]。我国的疫原地为海南、广西、广东、福建[2]。1912年首例人类鼻疽病患者发现于缅甸，1921年被命名为类鼻疽[3]。我国大陆于1990年报道首例，至今已报道58例，其中广东湛江31例，海南26例，非疫区的张家口市报道1例;死亡33例，病死率55.8% [45] 。南美洲的巴西和非洲的毛里求斯近年都有本土病例发现，而欧洲各国出现的病例都是到疫区旅游后发生的[67]。类鼻疽病的传播主要通过污染的水及土壤，经皮肤擦伤、呼吸道吸入或消化道而感染。蚤类、蚊子叮咬人后也可传播此病。本例患者发病与其生活工作在疫区相关。人与人及动物与人之间直接传播的可能性很小，但带菌的动物能将该菌传播到远离流行区的水和土壤中。血清学调查表明，流行区人和动物普遍存在亚临床感染，并有可能将病菌扩散。

　　2.2 类鼻疽病的临床表现

　　类鼻疽菌是条件致病菌，感染后潜伏期的长短不同，如感染量大，患者有糖尿病等诱因，潜伏期一般3～4d，可呈急性暴发型;如感染量少，患者免疫力强，病菌也可长期无症状潜伏体内，抵抗力下降时可突然发病，潜伏期最长可达2～6年。当怀疑为本病时，须进行间接血凝、补体结合、放射免疫等血清学试验，最后确诊还需要进行细菌学分离或PCR(聚合酶链式反应)检测，并应注意与绿脓杆菌、鼻疽菌等假单胞菌鉴别。

　　人类鼻疽病主要有两种临床表现形式：脓肿和败血症。两种病变可分别或同时存在。与土地接触多的农民发病率比其他职业高。各器官都可发生类鼻疽感染[8]，最常见的是肺部感染，其表现可为急性暴发性肺炎，或为亚急性、慢性肺炎。类鼻疽菌常在肝、脾、骨骼肌、前列腺形成脓肿。可以单独发生，也可伴发于肺类鼻疽病[9]。作为一种腐生菌，类鼻疽菌感染常发生在已有基础疾病的患者。最常见的基础疾病是糖尿病，常表现为严重的肺炎。本例即有糖尿病基础病。流行病学研究显示，糖尿病患者患类鼻疽病的风险最高，排第二位的是酗酒[1011]。

　　2.3 类鼻疽病的治疗

　　类鼻疽菌先天对许多抗生素耐药。医生应对此病警惕。早期诊断，正确治疗，是影响病死率的重要因素[12]。基层医院可选用氯霉素、强力霉素、磺胺类、四环素、新生霉素，这些对类鼻疽菌有抑制作用。近年研究发现头孢他定(敏感性99.1%)和亚胺培南(敏感性100%)疗效最好。类鼻疽病急性期治疗推荐首选头孢他定或亚胺培南静脉滴注，同时给予复方新诺明可明显降低死亡率[13]。本例患者据药敏选用美洛培南无效，值得探讨。原因之一可能与体内外药敏环境差异有关，须引起重视。类鼻疽病维持性口服治疗必不可少，维持期口服氯霉素(8周)、强力霉素和复方新诺明(20周)。三药联合使用疗效优于单独使用，疗程一般在30 d以上，维持治疗最长可达3个月。须警惕的是即使经过20周维持治疗，仍有10%的复发率。

　　2.4 类鼻疽病的预防

　　目前尚无可应用的疫苗。在可能发生类鼻疽病的地区，如广东、广西、海南等地，应抽取一定数量水样、土壤样品以及可疑猪、牛、羊进行血清学及细菌学检测，查清疫源地分布，宣传疫区居民工作或生活要注意个人防护。前往可疑疫区的旅客有感染类鼻疽的风险，应采取以下预防措施：避免接触污染的水和土壤;注意饮食卫生，不喝生水;接触患者及病畜时应注意个人防护，接触后应作皮肤消毒。

　　【参考文献】

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