脑卒中并发坠积性肺炎20例临床分析

　　作者：古力•卡德尔,王丽霞,赵静,阿迪娜　　

　　【关键词】 脑卒中,坠积性肺炎,临床分析

　　坠积性肺炎是脑卒中患者三大并发症(即褥疮、泌尿系感染、坠积性肺炎)之一。我院于2005年1月～2008年12月收治脑卒中患者100例，其中并发坠积性肺炎20例，均给予纤维支气管镜床旁灌洗治疗，疗效满意，现将治疗体会报道如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料脑卒中合并坠积性肺炎患者20例，男性15例，女性5例;年龄65～85岁，中位年龄75岁;原发病脑出血者10例，蛛网膜下腔出血2例，脑梗死8例。

　　1.2临床表现发热、咳嗽、痰量增多20例;呼吸急促20例;肺底部听诊湿音20例，同时伴有痰鸣音8例。

　　1.3辅助检查(1)X线胸片 20例显示单侧或双侧肺下部不规则小片密度增高影，边缘密度不均匀，有时可见三角形肺不张影。(2)肺CT检查: 20例均提示两下肺野，沿支气管分布的斑片密度增高影，可融合成大片状。支气管阻塞者，可见三角形肺不张影。(3)实验室检查: 血常规白细胞均>10×109/L，中性粒细胞百分比≥75%，痰培养示革兰氏阴性杆菌生长15例，革兰氏阳性杆菌生长5例。

　　1.4判断标准:脑卒中患者出现咳嗽频繁、痰量增多、呼吸急促、肺部干湿罗音，体温>38℃，X线胸片示双肺不规则片密度增高影，即可确诊为坠积性肺炎。

　　1.5治疗方法一旦确诊为坠积性肺炎，立即在床旁行纤维支气管镜气管肺泡灌洗吸痰。患者仰卧位，2%利多卡因作咽喉、鼻腔、气道粘膜麻醉，高流量面罩吸氧。纤维支气管镜(OLYPUSBF TYPE P30)在血氧及心电监测下，由鼻腔缓慢插入[1]。根据纤维支气管检查所见及X线胸片、CT提示，选择病变部位，行纤维支气管镜吸痰，并留痰作细菌培养和药敏。同时用生理盐水反复冲洗支气管，总灌流量≤60 ml。术毕，退出纤维支气管镜，继续全身综合治疗。并根据细菌培养及药敏结果调整抗菌素。术后第2天复查胸片看灌洗效果，决定是否行二次灌洗。

　　2结果

　　20例合并坠积性肺炎患者，17例经1次灌洗，临床症状明显改善，肺部罗音消失，体温及外周白细胞正常，X线胸片显示炎症吸收，肺复张。痰培养13例阴性，肺部感染控制时间4～9 d，平均6.5 d。10例灌洗过程中出现呛咳，12例灌洗过程中出现低氧血症，心率加快，经停止操作增加吸氧浓度后改善。无其他严重并发症出现。

　　3讨论

　　坠积性肺炎是卧床患者最常见的并发症，本病的临床特点包括：都有一定的肺炎的典型表现，血象可有异常，胸部影像学检查有改变，细菌培养都以革兰氏染色阴性细菌居多，特别是高热者比较常见,痰量增多为其显著特征。坠积性肺炎发生的原因中长期卧床是一个很重要的原因，因患者长期卧床,可导致肺淤血水肿，从而有利于细菌的生长与繁殖。本研究中患者多为老年人,身体抵抗力相对比较低,当人体抵抗力下降时,一些条件致病菌或致病能力较弱的细菌便开始发挥其强大的致病作用,导致本病的发生。同时因患者多因脑血管疾病而处于昏迷或意识不清状态，存在吞咽功能障碍，有的患者家属拒绝鼻饲，又因饮食方式不当而造成患者误吸、呛咳,引发本病，很多患者存在糖尿病或吸烟史,均使患者抵抗力下降,造成本病不易治愈或反复发作。对于脑卒中患者，预防坠积性肺炎是关键。首先应保证呼吸道通畅，有缺氧表现时，应尽早气管切开。给氧时将氧气湿化、温化。超声雾化吸入，增强纤毛活动能力，解除支气管痉挛，防止分泌物干涸结痂，有利于痰排出，从而起到化痰、解痉、抗感染的作用。本研究中雾化液采用0.9%氯化钠注射液20 ml加入α糜蛋白酶800 U，地塞米松5 mg，庆大霉素8万U，20 min/次， 2次/d 。其次正确排痰，定时翻身扣背，每2 h翻身扣背1次。若患者咳嗽无力或咳嗽反射减弱时，及时吸引器吸痰。一旦确诊坠积性肺炎，最确切的治疗是经纤维支气管镜气管肺泡灌洗疗法。其优点在于经支气管镜可以直视病变部位，准确清除潴留于支气管内的分泌物、痰栓及有害微生物[2]，迅速提高血氧。其次，纤维支气管镜吸痰属于微创操作，避免了常规吸痰的盲目性[3]，可准确采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验，为选择抗菌素提供了可靠依据。

　　【参考文献】

　　[1]张珍详.“纤维支气管镜临床应用指南”之我见[J]. 中华结核和呼吸杂志，2000,23(3):133.

　　[2]杨松,张耀亭.纤维支气管镜在呼吸系统疾病中应用进展[J].临床肺科杂志,2006,(6):771772.

　　[3]韩智国,李风云，隋庆酶，等.纤支镜对急性肺不张的治疗价值[J].中国内镜杂志，2002,(9):5960.