反流性食管炎继发支气管哮喘关于“发作性咳嗽、气喘4年、加重1h”病案讨论

　　作者：许德华,卢华　　作者单位：江苏东台， 东台市弶港镇医院 江苏东台， 东台市四灶镇卫生院

　　【关键词】 反流性食管炎,支气管哮喘,发作性咳嗽 病案讨论

　　1 病例摘要

　　患者，男，43岁，农民。因发作性咳嗽、气喘4年、加重1h入院。 近4年来，反复发作性咳嗽、气喘，伴咯白黏液或泡沫痰，偶有黄脓痰，多在夜间睡眠时突然发病。曾被诊断为支气管哮喘、支气管炎、间质性肺炎等。经治疗后能缓解。但发作次数逐年增加，近一年已达7次。无明显季节性。年幼时无类似发作。曾在省城某三甲医院检测IgE无异常。本次于凌晨2时许发病，咳嗽、气喘较前严重，呼吸困难，有窒息感。无胸痛，无畏寒、发热，无心慌。既往无过敏史，平素体健，一直从事体力劳动，近年有“胃病”史，扶入病房，烦躁不安，端坐呼吸，周身微湿冷，口唇发绀，咽部充血，颈软，气管居中，胸廓无畸形，触诊语颤无常，叩诊清音，两肺满布哮鸣音，散在小湿啰音，呼气音处长，心界不扩大，心率102次/min，心律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常存在，神经系统无病理征。血WBC 12.1×1012/L，N 0.73，L 0.27，RBC 426×109/L，Hb 135g/L;胸部X线片：两肺纹理明显增强，两中下肺野见点、点状模糊阴影;ECG：窦性心动过速;脉搏氧62%。入院诊断：支气管哮喘伴肺部感染。给予吸氧，糖皮质激素、氨茶碱、头孢曲松钠静脉推注，沙丁胺醇雾剂吸入等治疗，患者咳嗽、气喘症状渐缓解，约30min后，脉搏氧恢复到84%，自觉症状好转。因口渴，饮凉开水约150ml，平卧休息。数分钟后，又突然坐起并剧烈咳嗽、气喘、胸闷，咯大量白泡沫痰。继续吸氧解痉，平喘，抗感染治疗，约1h左右，症状又得到控制。后经会诊讨论，并做相关检查，最终明确诊断，并手术治疗，随访2年无复发。

　　2 讨论

　　该患者肺部表现明显，一直诊断为支气管哮喘、支气管炎、间质性肺炎等肺部疾患，经治疗症状缓解，但反复发作，且多在夜间。年幼无类似发作史，无过敏史，正常参加体力劳动。本次发病后经积极治疗，病情较快得到控制，但自饮凉开水平卧休息后不久，咳嗽、气喘症状突又加重，其病情变化仅以上诊断已无法解释，心源性哮喘亦无依据。科内会诊时，就患者饮凉开水后症状突然加重的细节讨论热烈，最后意见趋向于凉开水反流刺激引起支气管、喉痉挛，从而导致咳嗽、气喘、咯痰。复习钟南山院士、汪忠镐院士近年关于胃、食管反流病(GERD)的公开阐述，结合该患者病史，尤其是夜间睡眠时易发病的情况，认为须做针对性检查以明确诊断。行上消化道X线吞钡;反流性食管炎、十二指肠球炎;食管内镜：食管炎。依据以上资料，结合病史，该患者确诊为反流性食管炎(RE)继发支气管哮喘、肺部感染、十二指肠球炎。

　　反流性食管炎系指由于胃和(或)十二指肠内容物异常反流入食管，引起食管黏膜的炎症、糜烂、溃疡和纤维等病变，也可造成咽喉、气道等信管外组织损害，属于胃信管反流病(CERD)。国际、国内统计40～60岁为发病高峰年龄，其典型临床表现;(1)反流症状：反酸、反食、嗝逆;(2)烧心、吞咽痛或吞咽不适感;(3)食管以外的症状：过多的异常反流，可刺激咽喉部黏膜并经气道吸入，引发呼吸道、喉痉挛，主要表现为支气管哮喘、肺炎或肺纤维化，有的表现为呛咳甚至窒息而危及生命。值得指出的是，反流引起的哮喘无季节性，常有阵发性夜间咳嗽、气喘的特点[1]。

　　患者4年来被误诊为支气管炎、支气管哮喘、肺炎等，由于治疗上始终没有解决食管反流问题，故导致病情反复发作，增加了患者的痛苦和经济负担。应吸取以下教训：(1)诊断思路应开阔。临床上对难以解释的慢性咳嗽、发热、慢性支气管炎和反复发作的支气管哮喘、肺炎患者，应疑有RE的可能;(2)询问病史应详尽。对存在上述呼吸系统疾病的患者，不管其是否伴有烧心、反酸、吞咽痛、腹痛等症状，均应询问发病时的体位，若发作时为平卧位，或伴有消化道症状则多提示RE，对经常在夜间睡眠时发作的患者，只要除外心源性及过敏性哮喘，应考虑RE，对经常在夜间睡眠时发作的患者，只要除心源性及过敏性哮喘，应考虑RE;(3)消化道内镜检查及组织活检病理检查、上消化道X线吞钡能提供诊断依据，有条件可做24h pH检测，其他还有胃-食管同位素闪烁扫描、食管测压、食管滴酸试验等，均对明确诊断有意义[1];(4)也有人指出，凡是遇有支气管哮喘，应用激素及支气管扩张剂治疗后症状反见加重者，应警惕RE的存在[2]。

　　RE是一种慢性发作性病症，治疗要点：(1)减少胃食管反流，减轻对食管和食管外气道等组织的刺激和损害;(2)加快胃排空，增强食管消除作用;(3)降低胃酸浓度，保护食管黏膜。同时，改变生活方式是防治RE的基本治疗手段，包括保持合适体位，即睡眠时抬高床头、垫高上身;戒烟、限酒，减少脂肪摄入，忌食辛辣，睡前2～3h勿进食、少饮水等。对存在RE的患者，遇有气道疾病急性发作时，除上述措施外还须积极改善肺通气，防治感染。保守治疗无效者可行手术治疗，以有效解决食和下段的松弛，避免胃、十二指肠内容物异常反流，防止进一步加重食管及食管外组织的损害。

　　【参考文献】

　　1 叶任高,陆再英.内科学,第6版.北京：人民卫生出版社,2004,369-372.

　　2 张东明,米婉霞.不典型反流性食管炎47例误诊分析.临床误诊误治,1997,10(4):42.