支气管激发试验对不典型哮喘的诊断价值

　　【关键词】 支气管激发试验 不典型哮喘 诊断价值

　　咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种特殊类型，可发生于任何年龄，无性别差异，其主要的临床症状是干咳，多无痰，或少许泡沫痰，一般无明显的喘息表现，咳嗽多在上呼吸道感染、冷空气刺激、剧烈运动后持续或反复发作两个月以上。有部分患者还伴有胸闷或呼吸困难，这种疾病由于没有典型的喘息症状而往往被临床大夫误诊为上呼吸道感染或支气　管炎，使此病不能及时确诊，得不到合理的治疗，使病情不能得到控制。多数患者经过一段时间喘息表现而发展为典型的哮喘。因此，咳嗽变异性哮喘疾病的早期发现十分重要。一般来说，咳嗽超过3 周又没有痰液者就应怀疑是否为变异性哮喘疾病，早期做气道激发试验以明确是否气道为高反应性事关重要。早发现、早治疗可以有效阻止病情发展。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　收集100 例门诊因慢性咳嗽而就诊患者，临床疑诊不典型性哮喘。其中男60 例，女40 例，年龄14～68 岁。肺功能检测基础FEV1/FVC≥70%，X线胸片显示双肺、心、膈未见异常，主要以咳嗽为主且持续或反复发作达两个月以上，既往无呼吸系统病史，体检无　阳性体征。全部受试者在检查前48 h内停用皮质激素，24 h内未使用抗过敏和扩张支气管药　物。

　　1.2 方法

　　肺功能检测采用比利时麦迪公司生产的肺功能仪测定。测定步骤为：受试者先测2 次FEV1基础值取其最高值且≥70%后雾化吸入生理盐水，同组对照测定FEV1，与基础值比较降低小于10%证实对生理盐水无反应。开始用乙酰甲胆碱采用2 个浓度六步法(浓度为4 mg/mL和32 mg/mL)，通过调整每步吸入次数控制剂量，每一浓度吸完后休息2 min再测定FEV1，当FEV1较基础值降低≥20%即终止吸入乙酰甲胆碱试验，最后吸入沙丁胺醇气雾剂以扩张支气管，15min后再测定FEV1，要求FEV1改善≥15%。当乙酰甲胆碱累积量达2.5 mg时仍不能激发支气管收缩者停止试验。试验结果阳性判定指标依据1997年全国第二次哮喘会议中制订的“气道反应性测定方案”中药物累积量使MchPD20FEV1比试验前FEV1值降低20%为气道反应性增高[1]。在激发试验过程中由于该仪器能精确控制药物的定量雾化，故操作员不用担心患者吸药浓度准确性，但应注意对V-V曲线的质量控制，受试者对测试操作的理解和配合程度以及是否真正充分吸气和用力呼气，会直接影响测试结果[2]。

　　2 结 果

　　在100 例患者中FEV1下降超过20%激发试验阳性60 例(占60%)，阴性40 例(占40%)。

　　3 讨 论

　　咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘，临床上常以慢性咳嗽为唯一或主要的表现形式，它们的病理机制与典型的支气管哮喘相同，是以免疫球蛋白E(IgE)介导的，以嗜酸性粒细胞浸润为主的多种细胞、细胞因子及炎性介质参与的可逆性气道狭窄及气道高反应性为特征的慢性炎症，而气道反应性增高是哮喘慢性非特异性炎症的主要特征，对长期慢性咳嗽、气短、胸片考虑支气管炎或无明显异常改变而临床抗炎治疗效果差且普通肺功能检查正常者，可行支气管激发试验作为排除或确诊哮喘的常用方法。单以咳嗽为主要症状的哮喘虽然没有“气喘”、“气促”等严重症状，但同样会伤及气道，可能导致肺气肿，甚至影响终身的肺功能。更严重的是临床显示，80%左右的咳嗽变异性哮喘如不及时治疗，3 年后会发展成典型哮喘，出现气喘等严重症状，不仅治疗起来更加困难，对气道的损害也会更大。咳嗽变异性哮喘其主要病理变化为气道高反应性，而气道反应性是指气道对于各种物理、化学药物等刺激所产生的超乎平常的收缩反应，其唯一的诊断标准为激发后FEV1下降超过其基础值的20%。本组100 例患者中，主要临床表现为咳嗽、气短，往往在遇到冷空气或刺激性气味等诱因时发作或加重。虽然常规肺功能检查正常，胸片显示肺部无明显异常，但经过乙酰甲胆碱支气管激发试验后，结果发现有60 例激发试验阳性，占观察总人数的60%，说明乙酰甲胆碱支气管激发试验有较好的特异性和敏感性。所以我们对气道高反应性患者，采用吸入激素配合抗过敏及扩张支气管的药物治疗，这样可降低气道高反应性而取得良好疗效。在用药过程中可用乙酰甲胆碱支气管激发试验作为哮喘治疗的参考指标，因为支气管高反应性常与哮喘的轻重相平行，高反应性轻者表明可减少用药，重者表示要积极治疗。近年来已将消除支气管高反应性作为哮喘治疗的最终目标。哮喘患者经长期治疗，支气管反应性正常后，即意味着治愈，因此将测定支气管反应性作为哮喘诊断、治疗、随访的手段甚为重要。研究显示，咳嗽变异性哮喘与室内、外环境质量、吸烟等有很大关系。凡有以下症状者，都应早期做激发试验以明确是否为气道高反应性：咳嗽常在夜间或清晨持续或反复发作超过1个月以上，无痰，或少许泡沫痰，胸部X线显示正常或者仅有肺纹理增重而无其他器质性病变，肺功能正常;咳嗽有季节性，多见于春、秋两季，反复发作;胸片和血常规检查无明显炎症征象，用支气管扩张剂可以使发作减轻而单纯抗炎治疗效果欠佳;有家族过敏史或曾有荨麻疹、过敏性鼻炎等患者;在运动、接触过敏原、闻刺激性气味或病毒性感染等情况下诱发发作等。为有效预防咳嗽变异性哮喘的发生，应采取以下措施：第一，室内环境要好。定期通风、去除尘螨、去除异味、禁存放毛绒玩具等，减少与这些过敏源的接触是一种有效的预防措施。第二，避免诱因刺激。要做好保暖防护工作，尤其冬季晨起出门时要注意防寒并戴上口罩，防止冷空气刺激，避免剧烈运动并保持情绪稳定。第三，戒烟。吸烟很可能使吸烟者对环境致喘因子更为敏感，预防被动吸烟和禁止妊娠期妇女吸烟也将成为哮喘病一级预防的重要内容。第四，增强机体免疫功能。哮喘属于变态反应性疾病，而免疫功能异常又是引发变态反应的主要原因，因此，可经各种途径增强和提高自身免疫功能，以避免哮喘发作。总之，缺乏典型喘息症状的哮喘患者，气道高反应性测定是其主要的诊断依据。乙酰甲胆碱支气管激发试验可有效测定气道反应性是否增高，对不典型哮喘具有较高的诊断价值。乙酰甲胆碱支气管激发试验可使临床医生实现对部分长期咳嗽的不典型哮喘患者早期确诊、早期对症治疗的目的，从而有效减轻患者的痛苦和经济、心理负担。

　　【参考文献】

　　[1]中华医学会呼吸分会.慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治规范(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，1997，50(4)：199-203.

　　[2]朱蕾，刘又宁，于润江.临床肺功能[M].北京：人民出版社，2004：63-71.

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