结核性腹膜炎误诊1例

作者：霍东明    作者单位：130031长春市二道区医院外科

【关键词】  结核性 腹膜炎 误诊

结核性腹膜炎是由结核菌引起的腹膜特异性感染，多见于20～40岁，女性多于男性，本文提供结核性腹膜炎误诊1例。   　　临床资料   　　患者，女，35岁，右下腹持续性疼痛6天而住院，伴有发热（温度不详），既往健康，体温36.8℃，一般状态尚可，营养欠佳，心肺未见异常，腹平软，对称，未见胃肠型及蠕动波，右下腹压痛阳性，以麦氏点为主，无肌紧张及反跳痛。未触及肝脾，右下腹未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音尚可。胸腹透未见异常，白细胞计数7.3×109/L，中性多型核细胞0.175，血红蛋白116g/L。入院诊断：急性阑尾炎。   　　入院后在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术中取麦氏切口，进入腹腔后见有少量血性液体，清拭后见回盲部炎性充血，粘连，钝性分离，粘连见阑尾尖端，后于盆腔，将阑尾与周围粘连分离后把阑尾取出腹腔外，见阑尾长10cm，直径1.0cm，阑尾严重充血，肿胀，并有脓胎。   　　术中诊断：急性化脓性阑尾炎。顺利切除阑尾，未作病理，右下窝处置1枚引流管。术后抗炎对症治疗，术后3天拔管，7天拆线，切口甲级愈合，出院。   　　出院后1个月，因从引流口流出少许脓汁，经局部换药，3个月未见好转而再次入院，病程中伴消瘦，体重下降5kg左右，无发热、盗汗、腹胀、腹痛，饮食、大小便尚可。一般状态尚可，营养欠佳，心肺未见异常，腹平软，对称，未见胃肠型及蠕动波，右下腹见一横型手术切口瘢痕5～6cm，及外侧见一直径约0.5cm窦口，挤压时见少许白色脓汁流出，全腹无压痛、肌紧张及反跳痛，无移动性浊音，未触及肝脾，右下腹未触及包块，肠鸣音尚可。彩超：阑尾切口处探查可见窦道回声，形态不规整，近皮肤处内径0.8cm，窦道最宽处1.5cm，窦道远端位于髂动脉前方，临床诊断：右下腹窦道形成，入院后在硬膜外麻醉下行窦道切除术，术中取以窦道口为中心的梭形切口，延窦道向深部切除，进入腹腔后，见窦道另一端位于盲肠下内侧为盲端不通。盲肠壁可见1cm×3cm×2cm的肿物，表面光滑，质地较硬，可见少量干酪样组织，考虑为结核结节，盲肠外侧与侧腹壁广泛粘连，盲肠内侧小肠大网膜等有散在的粟粒样结核。腹膜大网膜腹壁组织增厚，术中诊断：结核性腹膜炎。行窦道切除术，在髂窝植引流管1枚，术后抗结核对症治疗，胸片回报右上肺陈旧性肺结核。切除物送病理汇报：结核性肉芽组织局部可见干酪样坏死，术后9天拆线，切口甲级愈合出院，出院后继续抗结核治疗。   　　讨论   　　结核性腹膜炎均继发身体其他部位结核病灶，结核细菌侵犯腹膜的途径有2条：①由腹腔或盆腔结核病灶，如肠结核、肠系膜淋巴结核或结核性输卵管炎经淋巴管或直接蔓延至腹腔。②由远位的结核病灶，如肺结核经血行播散至腹膜，结核性腹膜炎病理为3型：a.腹水型，又称混合性腹膜结核，为急性病理过程，从腹膜的炎性渗出为主要病理改变。腹膜肠系膜以及大网膜遍布粟粒结核，刺激腹膜充血水肿，并有广泛的炎性深处形成大量的腹水，腹水多为草绿色。b.粘连型：又呈干酪样腹膜结核。为慢性或亚急性病理过程，可发生在腹水吸收后，也可不经历大量腹水阶段而发生。病理特点：腹腔内纤维蛋白沉淀，逐渐形成壁层腹膜，肠管浆膜、肠系膜和大量大网膜广泛粘连。c.包裹型：腹腔内有限局性积液，或积脓，可以是腹水未经完全吸收而被纤维性粘连及附近的脏器和组织包裹，也可以是干酪样坏死灶融合而后液化形成脓肿，结核性腹膜炎多数病人呈慢性发病，先有一段结核病全身症状，如低热、乏力、盗汗、消瘦等逐渐感觉脐周或全腹隐痛不适，或者因腹水渐增而感到腹胀。也可出现慢性肠梗阻症状，物理检查腹水型，有明显的腹水征，粘连型腹部有广泛的轻度压痛及特有的柔韧感，包裹型则可触及不规则肿块，或呈囊性、或呈窦性，或呈囊窦性，常有明显的压痛，少数病人起病较急，常为粟粒结核播散，也可以由腹腔内结核病灶突然破裂所致，表现为急性腹痛，部位不定，但很快蔓延全腹，由于腹膜大量渗出，病人自觉腹胀。一般伴低热或中度发热，个别有高热，查体全腹压痛，轻度肌紧张，常可叩出移动性浊音。由于结核性腹膜炎多为慢性过程，对有慢性腹痛病史原因不明的腹水不全肠梗阻或腹部出现包块的病人，特别是病人比较衰弱或消瘦、伴有低热、盗汗等症状者应想到结核性腹膜炎可能性，腹腔穿刺进一步明确诊断。对于急性结核性腹膜炎如腹腔粟粒性结核或腹腔内结核病灶破裂需与外科急腹症鉴别，无并发症的结核性腹膜炎属于内科治疗范畴。   　　肠结核的手术指征：①病变穿孔形成，限局性脓肿或肠瘘。②溃疡型病变伴有瘢痕形成或是增生型病变导致肠梗阻。③病变游离穿孔合并急性腹膜炎，这一情况较少见。本病例特点：该病人右下腹持续疼痛6天，伴有发热，温度不详，右下腹压痛阳性，以麦氏点为重，无肌紧张，说明不是急性阑尾炎，如果是急性阑尾炎，病史为右下腹痛，伴发热6天，右下腹压痛阳性，应没有肌紧张，有限局性腹膜炎。另外，白细胞计数7.3×109/L，且中性多核细胞为0.175，如果为阑尾炎且病史为右下腹痛伴高热6天，中性多核细胞应大于0.80，所以排除急性阑尾炎。④病史询问不详细。如果高热在先，或腹痛高热就诊，就应排除阑尾炎。⑤既往史询问不详。过去是否有慢性腹痛，大便是否有改变，排气后腹痛是否缓解，就可以初步定结核性腹膜炎。⑥不是所有右下腹麦氏点压痛阳性都是阑尾炎，该病人病史不典型，麦氏点压痛阳性不确切，不应取麦氏切口，应取旁正中。⑦该病史不典型，麦氏点压痛阳性不确切，可以暂保守治疗，密切观察病情，随时中转手术治疗，另外可进行其他检查，进一步确定治疗，术中见阑尾严重充血，肿胀并有脓胎，病理改变和术前病史、体征不符，应想到不是一般的急性阑尾炎。⑧术后切除阑尾未送病理，把诊断结核性腹膜炎的关键环节漏掉。⑨术后引流口有少量脓汁3个月，未见肠内容物，应排除残端瘘，想到其他特异性感染所致，并切除少许窦道组织，送病理明确诊断，及时抗结核治疗，可缩短病程，减少病人痛苦和医疗开支。纵观整个病例，该病人右下腹持续性疼痛6天伴发热，麦氏点压痛阳性，是因为回盲部结核球破裂所致。