ERCP在胆胰疾病中的应用价值

　　作者：盛红 叶国良 陈会松 作者单位：315700浙江省象山县第一人民医院消化内科

　　关键字：胆胰疾病中的应用价值

　　内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是诊断和鉴别诊断胆胰疾病的重要方法。本科2003年1月至2005年12月，对疑有胆胰疾病的265例患者进行ERCP共270例次检查,同时作治疗性ERCP 242例次，结果报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组265例,其中男119例,女146例,年龄25～89岁。受检原因:腹痛35例次,腹痛伴发热58例次,黄疸104例次,其他原因68例次。曾有胆系手术史128例，胃手术史2例(毕II式1例)。合并高血压13例、冠心病8例、糖尿病36例、慢性肝病15例。

　　1.2 方法

　　采用Pentax-70K电子十二指肠镜,造影导管、导丝粗0.035，长240cm。禁食8h以上,术前肌注安定、654-2及度冷丁。术中心电监护及经皮氧饱和度监护，并给予吸氧(4L/min)。患者取俯卧位,内镜插至十二指肠降段后将内镜拉直,然后行胰胆管选择性插管造影,根据ERCP诊断结果在内镜下进行相应治疗。术后常规输液并使用抗生素预防感染，3h及次晨检查血淀粉酶,术后禁食1～2d。

　　2 结果

　　2.1 诊断

　　ERCP开展初期(2003年)成功率87.3%(62/71),2004年96.3%(79/82)，2005年98.2%(115/117)。胰胆管均显影98例次,仅胰管显影12例次,仅胆管显影146例次,胰胆管均未显影14例次。ERCP诊断：胆管结石177例(其中合并十二指肠乳头旁憩室31例)，胆管癌11例，乳头肿瘤7例，胆囊癌侵犯胆总管1例，胰头癌3例，肝癌2例，胆总管末端腺瘤1例，左肝内胆管乳头状腺瘤1例，先天性胆管扩张症3例，胆总管隔膜征2例，胆总管下端炎性狭窄6例，缩窄性十二指肠乳头炎2例，Oddis括约肌功能紊乱(SOD)6例，B-P胆胰管汇合异常1例，胆囊管汇合过低2例，胆漏4例，胆道蛔虫症2例，胆囊多发性结石23例，Mirrizi氏综合征1例，慢性胰腺炎1例,肝移植术后胆管吻合口狭窄5例,未见异常4例。

　　2.2 治疗性ERCP

　　对235例患者行治疗性ERCP 242例次,包括乳头括约肌切开后用网篮、碎石器或气囊取石163例次[其中取石后放置鼻胆管引流(ENBD)102例次]，单独行ENBD15例次,胆管塑料支架内引流(ERBD)32例次,胆管金属支架内引流(EMBE)5例次，更换塑料支架3例次，十二指肠乳头炎性狭窄切开术2例次,胆管狭窄扩张术20例次,胆管蛔虫取出2例次。

　　2.3 并发症

　　本组共发生并发症12例(4.44%),发生急性胰腺炎8例(2.96%),化脓性胆管炎1例(0.37%),迟发性切口出血3例(1.11%)，均经保守治疗好转。

　　3 讨论

　　3.1 ERCP的成功率

　　ERCP已有30多年历史,由于其操作中难度大，以前国内只在大中城市的中心医院开展，近年来已逐步推广开展，目前成功率在90%以上[1]。本组成功率94.8%。分析插管失败原因,除3例十二指肠球腔狭窄畸形及毕II式胃手术外,其余11例均与操作者的经验和熟练程度以及器械改进有关。本组受检对象年龄70岁以上119例(44.9%),在治疗性ERCP中,不适合手术的高龄患者占了相当的比例,治疗性ERCP对高龄患者胆胰疾病的治疗是一种安全有效的方法[2]。

　　3.2 ERCP的诊断价值

　　B超、CT等对部分胰胆疾病可进行明确诊断,但对乳头壶腹周围的结石、肿瘤等则诊断阳性率低。ERCP对这些疾病的诊断有相当优势,可发现阳性指征并提示病变范围及程度[3]。本组诊断的先天性胆管扩张症、胆总管隔膜征、胆总管下端炎性狭窄、胆总管末端腺瘤、肝内胆管乳头状腺瘤、十二指肠乳头肿瘤、缩窄性十二指肠乳头炎、SOD、胆胰管汇合异常、胆囊管汇合过低、十二指肠乳头旁憩室、Mirrizi氏综合征等此类疾病59例,在ERCP检查前的B超、CT检查均未能作出明确诊断。尽管目前MRCP有代替诊断性ERCP的趋势，但ERCP能通过活检、取胆汁、胰液等手段,提供生化、组织学的诊断依据。

　　3.3 治疗性ERCP的应用价值

　　治疗性ERCP可代替部分胆道外科手术，还可作为胆道外科手术的一种补充治疗[4]。本组2例在ERCP开展初期因不能深插管而治疗失败;取石163例次无一中转外科手术，胆总管结石的治疗基本上可代替外科手术，对胆总管巨大结石且手术风险大的高龄高危患者行ERBD术也取得较好近期效果。急诊经ENBD术对重症急性梗阻性化脓胆管炎可作为首选治疗[5]。本组1例82岁高龄重症患者，当时已神志淡漠、重度黄疸、呼吸急促、休克、低氧血症、皮肤瘀癍，手术风险极大，经急诊ENBD引流后抢救成功;4例外科手术并发胆漏患者，运用ENBD保守治疗后胆漏痊愈。内镜下ERBD或EMBE对一些失去手术机会的胆管癌、乳头癌、胰头癌并发黄疸患者可作为姑息治疗，本组15例胆管恶性梗阻患者行胆道支架置入术后，退黄期保持2～10个月。近期，作者还对5例肝移植术后吻合口狭窄病例行内镜下气囊扩张及胆道支架置入术，效果满意。

　　3.4 ERCP的并发症

　　国外报道并发症发生率2%～7%,病死率0%～2%[6],国内报道并发症1.19%～2.11%,病死率为0.13%～0.18%[7],本组并发症发生率4.44%,病死率为0%。本组ERCP并发症主要为急性胰腺炎,其次为出血及化脓性胆管炎。运用导丝选择性胆管插管，并严格控制胰管造影次数及造影剂用量能降低急性胰腺炎的发生，对已有胰腺疾病的患者,多数学者认为，ERCP术前及术后注射小剂量生长抑素或甲磺酸加贝酯等可予以预防[8]。本组3例EST后第3～5天出现迟发性切口出血，经内镜下钛夹止血。对伴有糖尿病、动脉硬化或重度黄疸的患者,在做EST时应充分止血,避免术后过早进食[9]。

　　【参考文献】

　　1 李兆申.中国ERCP研究现状.世界华人消化杂志，2000，8(4)：446～448.

　　2 朱荣昌，顾志汉，徐进康，等.治疗性ERCP 319例分析.医学理论与实践，2003，16(1)：14～16.

　　3 董晓艳.逆行胰胆管造影246例临床分析.铁道医学，2001，29(5)：337～338.

　　4 顾志汉，徐进康，徐宏伟，等.内镜乳头括约肌切开术治疗胰胆管疾病236例分析.中华消化内镜杂志，2001，18(5)：299～300.

　　5 李平，张啸.急性梗阻化脓性胆管炎的内镜治疗.浙江临床医学，2003，5(9)：649～650.

　　6 Vallera R，Baillie J.Complication of endoscopy.Endoscopy，1996，28：187.

　　7 鞠金涛，李兆申，许国铭. 内镜下乳头括约肌切开术常见并发症研究近况.国外医学消化系疾病分册，1998，18(2)：95～98.

　　8 Zsolt T，Janos P.The effect of long-acting somatostation analogue on enzyme change after endoscopies pancreatogyaphy.Gastrointest Endosc，1991，37：48.

　　9 李兆申，许国铭，孙振兴，等.诊断性与治疗性ERCP早期并发症与处理.中华消化内镜杂志，2002，19(2)：77～80.