胃镜胆道镜联合置入食管支架治疗良恶性食管狭窄

　　作者：刘科霞,刘志红　　作者单位：沧州中心医院，河北 沧州 061001

　　[关键词] 胃镜,胆道镜,食管狭窄

　　我院自2002年12月至2006年3月间，接收因食管或肺部原因造成食管狭窄而不能进食者31例。经胃镜胆道镜联合放置食管支架，植入永久支架18例，植入可回收支架3例。疗效满意，有效地提高了患者生活质量。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 21例患者中，男19例，女12例，年龄57岁～81岁，平均年龄69岁。3例术前诊断为手术后良性狭窄，均位于27 cm以下。18例为恶性肿瘤压迫致食管狭窄，均因全身或局部原因不宜手术切除。其中2例为肺癌压迫食管，6例为食管癌术后复发，其余10例为心、肺以及肿瘤部位等原因不宜手术切除。仅有4例患者进行了放疗，其中3例出现食管气管漏。21例患者中，8例不能吞咽流食，其余仅能少量进流食，病程8 d～26 d。

　　1.2 方法 21例患者术前口服泛影葡胺造影，观察狭窄段上端位置，并粗略测量狭窄段长度，以确定支架长度，均用国产带膜支架。术前准备：禁食24 h，术前应用镇静剂，咽部麻醉。器械：普通电子胃镜或十二指肠镜、Olympus P-20纤维胆道镜、导丝，扩张探条，进胃镜或胆道镜测量狭窄段上端位置。本组患者均未通过胃镜，退出胃镜，经口进胆道镜，本组患者全部可通过胆道镜。大部分患者可观察到胃底贲门，长度不够时也能保证导丝确实在胃腔内。经胆道镜进一步测量狭窄段下端的长度，测量中间距门齿的长度;经胆道镜活检孔道插入导丝至胃内并尽可能深插至幽门方向;退出胆道镜。确定支架内径及长度，一般支架两端超出狭窄处1 cm～2 cm。良性吻合口狭窄者，狭窄段较短，支架下端尽可能对齐，以便回收，因支架装入植入器均匀拉长，故以支架中间到狭窄段中间确定长度，以植入器上端刻度到门齿的距离为定位点释放支架，沿导丝推入支架。通过困难者行探条扩张，胃镜下再次确定支架处于最佳位置。术后常规应用镇痛、黏膜保护剂、头孢类抗生素3 d～7 d，嘱患者1周内进食温热半流食。被认为良性狭窄者3例放置可回收支架，分别于第10天、第16天，第16天经内镜下取出。

　　2 结果

　　本组病例均1次植入成功，术后均无发热、出血、穿孔等并发症，达到了预期的目的，疗效满意。放置可回收支架3例，1例于植入后第14天发现吻合口充血，轻度糜烂，活检病理证实为炎性浸润，于第16天取出支架，并再次活检，病理证实为肿瘤复发。20天后出现再狭窄，再次放回支架。随访2个月，进食满意。其余2例1个月～5个月，未出现再狭窄。放置永久金属支架28例，最长支架12 cm。术后24 h～72 h感觉疼痛者6例，剧烈疼痛者2例，3天后得到缓解。1例于术后1周开始疼痛，时间延续了近7天才完全缓解。其余均在24 h内疼痛消失，3 d～7 d回访均取得了满意疗效。食管气管漏者，症状均得到改善。7例于术后1 h～2 h接受X线检查，支架基本全程打开，食管通畅。11例随访3个月，基本能正常饮食，营养明显改善，并进行日常活动。1例肺癌患者4个月后死亡。9例随访6个月，6例无明显异常，1例贲门术后患者支架向下移位，支架下端向胃底倾斜，只能缓慢进食流质或半流质食物，因患者不接受再次治疗，只好维持现状。2例死于上消化道出血，5例随访12个月，1例再狭窄，镜下见肿瘤肉芽组织支架内生长，且肿瘤远出转移，再次置入支架，2个月后死亡，其余4例仍能保持进食通畅。

　　3 讨论

　　食管癌性狭窄患者大多采用两种方法，扩张或内置支架。探条或球囊扩张的疗效往往只能维持1个月至6个月。镍钛记忆合金支架具有独特的形状记忆特性，生物相容性好、支撑力强，特别是带膜支架即能较长时间保持狭窄部通畅，又能阻止癌组织向内生长，适用于上消化道良性、恶性狭窄的扩张，疗效相当肯定[1]，而保证支架的置入、定位等准确的关键问题在于两点：引导导丝确实在胃内;准确放入狭窄部。对于癌性狭窄放疗的患者往往合并食管气管漏，而胃镜通过狭窄是不可能的，故单纯内镜盲插导丝或导管对于严重狭窄者有一定的风险，有可能导丝进入漏口或折返，大多数在X光下进行。X光测量狭窄段受造影剂影响，因胃内容量大，有时充盈不满意，尤其对梗阻严重者和食管下段病变。其次，有些肿瘤边缘未累及食管一周时，狭窄与肿瘤长度不全相符，虽然可以粗略测量狭窄长度，但不能观察黏膜变化，可能造成支架未全部覆盖肿瘤，短时间内会发生再狭窄。本组病历均在X光透视后以胆道镜再次定位，且胆道镜全部通过狭窄段，经胆道镜活检管道通过导丝确保导丝在胃内，而且调整胆道镜镜头方向，使导丝进入幽门方向而不至于在胃内折返。其中8例不能吞咽流食者，亦未进行扩张，且患者反映轻微，与胆道镜外径细、表面光滑、前端角度灵活可调有关。除此之外，胆道镜为直视，可以比较准确的测量狭窄段的长度，观察狭窄段上下口有无漏口、溃疡及复发。由于胆道镜相对较细，视野小，对比较宽大的食管和胃底部观察视野受限，对不典型的黏膜病变往往不能做到准确无误，如前述患者未发现狭窄下缘肿瘤复发。目前经鼻胃镜可能弥补这种不足，对于胆道镜无法通过或长度达不到的狭窄，最好于X光下通过导丝;对于良性狭窄，因永久支架术后发生难以处理的食管黏膜增生、再狭窄等并发症，多数学者认为食管良性狭窄禁用金属支架[2]，故选择可回收支架，而对于支架取出的时间目前仍在探讨阶段，王志强报道3个月～6个月[2]，于莲珍等报道7 d～14 d[3]，本组患者例数尚少，并发症等尚需进一步观察总结。对于肿瘤根治术后吻合口狭窄要高度警惕复发，放置可回收支架者，取出支架前一定仔细观察吻合口边缘，可疑复发时活检病理诊断，取出支架后鉴别是因支架导致食管黏膜炎症还是肿瘤复发，并定期复查。

　　参考文献：

　　[1] 付俊林，郑天荣，毛雪华，等.食管金属支架的临床应用[J].中华消化内镜杂志,2004，21：5758.

　　[2] 王志强，王向东，孙刚，等.全覆膜可取出金属支架治疗难治性食管良性狭窄[J].中华消化内镜杂志,2005，22：376379.

　　[3] 于莲珍，施瑞华，凌亭生，等.食管癌术后良性吻合口狭窄的内镜治疗探讨[J].中华消化内镜杂志,2005，22：404405.