爱维治预防急性放射性直肠炎发生的观察

　　作者：刘林林,王红勇,杨艳明,苏清秀,曲雅勤　　作者单位：吉林大学第二医院放疗科，吉林 长春 130021

　　【摘要】目的观察爱维治(Actovegin)保留灌肠对盆腔肿瘤三维适形放疗后并发急性放射性直肠炎发生率的影响。方法 100例盆腔恶性肿瘤患者随机分为治疗组和对照组。治疗组放疗同时配合爱维治10 ml，1次/d保留灌肠。结果 爱维治可显著降低盆腔肿瘤患者急性放射性直肠炎的发生。结论 爱维治保留灌肠是预防急性放射性直肠炎的有效方法。

　　【关键词】 爱维治,三维适形放疗,急性放射性直肠炎,保留灌肠

　　第一作者：刘林林(1970)，女，博士后，主要从事恶性肿瘤的基因放射治疗。目前，尚未见到有关小牛血去蛋白提取物〔爱维治(Actovegin)〕能够预防急性放射性直肠炎(acute radiation proctitis,ARP)发生的报道。因此，本文系统观察了在盆腔肿瘤三维适形治疗中使用爱维治保留灌肠法预防ARP发生的情况。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　2006年7月～2007年7月在我院因盆腔肿瘤放疗的100例住院患者。男性30例，女性70例，年龄24～71岁，中位年龄52岁。其中宫颈癌70例，子宫内膜癌15例，直肠癌(均行Dixon术式)15例，均病理诊断明确。其中手术后放疗患者93例(93.0%)，术前放疗患者7例(7.0%);KPS评分≥60分，ECOG>2级;心、肝、肾功能及血常规正常。经随机分组后，治疗组50例患者的治疗均得到患者本人及家属的知情同意和积极配合。

　　1.2 分级

　　按RTOH/EORTC急性放射损伤分级标准，0级：无变化。Ⅰ级：大便次数增多或大便习惯改变，无需用药。Ⅱ级：腹泻，黏液分泌增多，需用止泻药物;肠道或腹部疼痛，需用止痛药。Ⅲ级：腹泻，重度黏液或盆腔分泌物增多。

　　1.3 方法

　　1.3.1 用药方法

　　治疗组：从第1次放疗开始使用爱维治10 ml+生理盐水20 ml保留灌肠，每天1次(重症患者2次)，对照组：从第1次放疗开始使用安慰剂10 ml+生理盐水20 ml保留灌肠，每天1次。两组用药时间均在当日放疗结束后1 h内，均保留灌肠至常规放射治疗结束为止。

　　1.3.2 盆腔放射治疗

　　全部患者采用三维适形精确放疗。与技师行CTsim模拟定位后，医师勾画GTV、CTV、PTV，物理师制定TPS治疗计划。采用VRIAN2300EX型直线加速器15MV X线常规放疗。每周照射5次，每次靶区剂量为2 Gy 。宫颈癌、子宫内膜癌术后患者行盆腔四野或二野照射，预防剂量46～50 Gy/23～25次。宫颈癌术前患者盆腔大野照射，剂量到40 Gy/20次后，行手术治疗。直肠癌术后患者采用三野等中心照射，盆腔剂量50 Gy/25次。

　　1.3.3 心理治疗和饮食指导

　　主治医师及护士向患者详细说明ARP属于常见的放疗副反应，以减轻患者对疾病及放疗副反应恐惧、焦虑情绪;同时嘱咐患者在放疗期间应多进易消化、营养丰富的食物，禁食辛辣、油腻食物。

　　1.3.4 全身治疗

　　口服氟哌酸、黄连素、吗叮啉，酌情静脉给予高营养物质支持治疗 。

　　1.3.5 保留灌肠

　　治疗组：使用爱维治保留灌肠每天1次(重症患者2～3次)，10 ml/次，一般在放疗结束后1 h内给药。灌肠时，嘱患者取仰卧位，臀部抬高。将爱维治10 ml+生理盐水20 ml混合液抽入无菌注射器内，连接导尿管(16号或18号)，用液体石蜡油润滑导尿管前端，轻插入肛门6～15 cm，同时嘱患者全身放松，做深呼吸运动，然后缓缓注入。拔出导尿管后，嘱病人适当变换体位。静卧位30 min后改为左侧卧位静卧30 min。灌注次数应以病情轻重或镜检结果而定，但是一般爱维治取10 ml即可，一次量不宜过多，分次灌入为好;对照组：使用安慰剂10 ml+生理盐水20 ml，方法同观察组。

　　1.4 放疗评定标准

　　有效：发生放射性肠炎时剂量≥30 Gy/15f或发生放射性肠炎级别<Ⅰ级的例数大于50%;无效：发生放射性肠炎时剂量<30 Gy/15f或发生放射性肠炎级别<Ⅰ级的例数少于50%。

　　1.5 统计学方法 采用t检验及χ2检验。

　　2 结果

　　治疗过程中未发生药物过敏反应及神经毒性反应。表1 发生放射性肠炎时的时间、剂量比较

　　3 讨 论

　　急性放射性反应是指自放射治疗开始之日起3个月内发生的放射性反应。放射性肠炎是放射治疗盆腔、腹腔或腹膜后恶性肿瘤所引起的肠道并发症，可分别累及小肠、结肠和直肠,而以直肠炎最为常见。直肠较小肠及结肠放射敏感性低，但因其位置固定，故在盆腔照射时能接受到较多的累积剂量。因此，放射性直肠炎是盆腔肿瘤接受放射治疗时最为常见的并发症，但因其个体差异性较大，有的反应比较轻微，有的反应较明显，并且症状出现时间也迟早不一，一般在放疗2～4 w后开始出现肠蠕动增强及肠痉挛,表现为肠鸣音增强、腹痛、水样腹泻及里急后重。由于电离辐射可引起生物体损害,消化道尤其是小肠对射线高度敏感,辐射损伤后,肠道黏膜屏障功能减弱甚至消失,肠道细菌及细胞分解物进入血循环后引起的菌血症和毒血症是重要的致死因素。目前已有大量研究资料表明肠道经中子和γ放射线照射后的基本病变为组织细胞的广泛变性坏死和凋亡,严重的血管反应和出血、致死性继发性感染,晚后期则表现为多种远期损伤效应病变〔1〕。如处理不当，往往会影响到放疗的进行，甚至造成永久性迁延不愈的严重放射性损伤〔2，3〕。据文献报道，其发生率一般为6.4%～21.6%〔4〕。其主要临床表现是排便次数增多，大便>5次/日。便后可见鲜血或暗红色血便，镜检可见多发性溃疡。偶有排便失禁，伴有下腹部绞痛，下坠感，里急后重，腹泻、稀便等。

　　针对预防放射性肠炎发生的措施，国内外尚无确切的报道。本研究采用爱维治保留灌肠预防ARP发生，取得了很好的临床效果。爱维治是用超滤法从新生6个月内小牛血清中提取得到的去蛋白血清透析物(deproteiniaed hemodialysate)，含有约30% 的有机成分(糖脂、寡糖、糖苷、多肽、氨基酸等)、碳水化合物、脂类代谢的中间产物和一些微量元素。其药理作用主要有：①爱维治能加速葡萄糖的转运，促进缺氧细胞对氧和葡萄糖的利用，显著延长缺氧细胞生存时间，从而改善创伤后处于缺氧状态细胞的生存和能量代谢;②爱维治可通过增加线粒体的呼吸能力和高能磷酸的合成促进细胞对氧的利用，从而加快细胞的合成修复;③爱维治可促进纤维细胞、血管内皮细胞以及其他类型细胞游走和增殖的作用。临床上主要用于心脑血管病及糖尿病引起的周围神经病，随着应用和研究的不断深入，其适应证也逐渐扩大。张学成〔5〕等报道爱维治可推迟放射性黏膜损伤的发生，并降低Ⅲ、Ⅳ级黏膜损伤的发生率。多家文献报道爱维治用来治疗褥疮，均取得了较好的疗效，并证明其有显著促进创面愈合的作用〔6～8〕。目前尚未见到有关爱维治能够预防ARP发生的报告。我科采用爱维治保留灌肠预防ARP发生，明显降低了其发生率，显著改善了盆腔肿瘤患者在放疗期间的生活质量，降低了因中断放射治疗导致疗程延长的几率，为了保证患者顺利完成放疗提供了有利条件。

　　保留灌肠能使药液与溃疡面充分作用，可促使溃疡修复，是目前治疗放射性直肠炎的有效手段之一。卢红梅〔9〕及周静 〔10〕等报道保留灌肠法是治疗放射性直肠炎的良好疗法。笔者认为：爱维治保留灌肠防治盆腔肿瘤三维适形放疗后并发ARP是对该药物临床应用的拓展，并且能收到明显的预防及治疗效果。采用药物保留灌肠能使药物直接覆盖在受损的直肠黏膜上，易于达到病变部位的高浓度而无相应的血浆高水平，有利于发挥最大疗效而降低不良反应，便于长期应用和提高病人的耐受性。

　　【参考文献】

　　1 Soosy Z，Horvath G，Telbisz A,et al.Morphological aspects of ionizing radiation response of small intestine〔J〕.Micron，2002;33(2)：16778.

　　2 申文江，王绿化.放射治疗损伤〔M〕.北京：中国医药科技出版社，2001：25660.

　　3 谷铣之，殷蔚伯，刘泰福，等主编.肿瘤放射治疗学〔M〕.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993：638.

　　4 Petra S.Treatment results of high dose rate brachytherapy in patients with carcinoma of the cervix〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1993;21:142534.

　　5 张学成，肖锋.爱维治防治急性放射性口咽黏膜损伤的临床研究〔J〕.实用口腔医学杂志,2006：22(4)：4968.

　　6 魏振衡，牛少辉.爱维治外用治疗褥疮的临床观察〔J〕.中华临床医学研究杂志，2003;11(79)：53.

　　7 乔志芬，乔艳萍.爱维治内注加外涂治疗褥疮〔J〕.中国民间疗法，2003;11(7)：335.

　　8 Lu WQ.Actovegin injection external application to treat 33 patients with bedsore〔J〕.Chin Nurs Res，2005;19(4)：730.

　　9 卢红梅.保留灌肠法治疗迟发性放射性直肠炎26例〔J〕.现代医院,2006;6(9)：4950.

　　10 周静，耿小红.保留灌肠治疗宫颈癌放疗后远期肠道并发症的观察〔J〕.齐齐哈尔医学院学报，2001;22(11)：13145.