内窥镜下金属钛夹止血术在活动性消化道出血中的应用

　　作者：宋琳琳　姜相君　林惠忠　　作者单位：青岛大学医学院附属青岛市立医院　消化科　 (山东　青岛　266011)

　　【关键词】 消化性溃疡出血• 止血，内窥镜•金属钛夹

　　消化道出血发病率高，病情变化快，出血量较大者可因周围循环衰竭而危及生命。在内窥镜直视下使用金属钛夹夹闭出血部位，大大提高了消化道出血的安全性和治愈率。我科采用内窥镜下金属钛夹止血术治疗活动性消化道出血52例，总结报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　2006年3月—2008年3月我科对52例急诊内窥镜检查中发现的活动性消化道出血患者行内窥镜下金属钛夹止血术。其中男36例，女16例。年龄18～86岁，中位年龄42岁。胃十二指肠溃疡出血29例，贲门黏膜撕裂出血10例，Dieu-lafoy病出血2例，胃肠息肉切除后出血11例。所有病例均为活动性出血，20例为涌血，32例为渗血。

　　1.2　主要仪器和设备　所用器械主要包括Olympus GIFXQ240 电子胃镜和Olympus CF240 肠镜，Olympus金属钛夹持放器(型号：HX-110QR，产地：日本)以及金属钛夹(型号：HX-610-135，产地：日本)。

　　1.3　手术方法　内窥镜下观察出血部位、速度和病因。助手协助安装钛夹。经钳道送推送器至内窥镜前端，张开钛夹，对准病灶轻轻按上，稍加压后收紧断离，使其连同附近组织一起箍紧，截断血流。根据病灶性质，安置1～4 枚。经内窥镜钳道喷洒生理盐水，确认金属钛夹位置适宜，出血停止后退镜(图1)。所有病例术后常规给予抑酸、保护胃黏膜等药物治疗。

　　2　结果

　　52例患者共使用钛夹160枚，平均每例3.2 枚。即时止血率100 %(52/52)，均未出现并发症。术后恢复良好，术后3～4周复查，钛夹均脱落，病灶愈合。

　　3　讨论

　　非静脉性上消化道出血是消化科常见的急症之一，病死率为5%～12%[1]。约5%的患者虽经药物治疗仍持续出血，以往常需外科手术治疗。及时明确出血原因、寻找有效的止血方法是减少手术率及病死率的关键。随着内窥镜下止血技术的发展，急诊内窥镜成为治疗消化道出血的有效手段之一，包括内窥镜直视下进行局部注射肾上腺素或硬化剂、局部喷洒止血药物、微波烧灼、止血夹止血、高频电凝止血和高频氩气止血等。对于非静脉曲张性上消化道出血，内窥镜下金属钛夹止血术因其止血效果迅速准确、创伤小、并发症少，受到临床医师的欢迎。

　　金属钛夹止血术主要应用于为直径2～3 mm 的出血血管，最初作为消化性溃疡和消化道息肉切除后出血的治疗方法，现也用于治疗贲门黏膜撕裂、Dieulafoy病和十二指肠憩室出血[2]。钛夹是一种精巧的机械装置，利用夹子闭合产生的机械力夹闭出血血管及周围组织，阻断血流，达到止血的目的，其效果与外科血管缝合或结扎相当。郭世斌等[3]报道经内窥镜金属夹钳夹术治疗上消化道出血的即时止血率达100%，与本研究结果一致。有资料显示钛夹不会促进溃疡发展，也不影响溃疡或其他病灶的修复和愈合[4]。贲门黏膜撕裂合并食管穿孔的患者应用钛夹夹闭病灶可同时发挥止血和封闭穿孔的双重作用[5]。

　　金属钛夹止血虽然准确、快速，但不可盲目扩大使用范围，必要时还需联合其他的止血方案。在视野不清、出血部位未充分显露时，可先以冰盐水或1:10 000肾上腺素冲洗，找到出血病灶后再行金属钛夹止血术。由于钛夹只能钳夹血管残端，对于溃疡深部的血管作用微弱，深夹可能导致穿孔，浅夹再出血的风险大，因此可以选择金属钛夹适当深度夹闭+肾上腺素多点注射止血。本研究中3例胃溃疡出血患者接受了金属钛夹夹闭+肾上腺素注射止血，1 例结肠息肉电切除术后出血患者接受了电凝+金属钛夹夹闭+肾上腺素注射止血，均取得良好疗效。

　　金属钛夹止血术不适合癌性溃疡血管残端的止血，这与病变部位组织脆弱、止血夹易脱落有关;亦不适合十二指肠球腔狭小变形的出血，与出血视野不能充分暴露、钛夹不能打开有关。弥漫性黏膜出血也不适合钛夹止血。残端血管位于病变中央且面积>3 cm2的消化性溃疡和出现严重组织坏死的出血，钛夹止血效果欠佳，即使勉强夹住也易因过早脱落而复发。

　　金属钛夹止血术的注意事项： 1)手术前应充分考虑出血的解剖位置、组织学类型、病变性质以及患者情况，准备足够数量的钛夹;2)钛夹平均留置时间为9.4 d，24 h内脱落可能导致再出血;3)若病灶发生细菌感染，钛夹可加重感染程度或延长感染时间;4)出血部位较深的患者应用钛夹夹闭后若出现腹痛，应警惕穿孔;5)安置的钛夹未脱落前不能接受MRⅠ检查。

　　内窥镜下金属钛夹止血术是治疗消化道出血的有效手段之一，但要选择相应的适应征，由有经验的内窥镜医师与护士熟练操作，才能充分发挥其优势。

　　【参考文献】

　　[1] 张万岱. 胃十二指肠疾病所致的上消化道出血[J].中国实用内科杂志，1998，18(1):7-8.

　　[2] Raju GS, Gajula L. Endoclips for GI endoscopy[J]. Gastrointest Endosc，2004，59(2):267-269.

　　[3] 郭世斌，谭育红，马静. 经内窥镜金属夹钳夹术治疗上消化道出血[J].中国内窥镜杂志，2002，8(10):31-32.

　　[4] 吴云林. 胃肠病学临床进展[M].上海:上海科学技术文献出版社，1999：189-193.

　　[5] Hurlstone DP. Successful endoscopic haemoclipping in Mallory- Weiss syndrome with concurrent closure of oesophageal perforation: further prospective evaluation of the technique is required[J]. Scand J Gastroenterol，2002，37 (7) :866.