术中内镜在急性小肠出血诊断中的应用

　　作者：江堤,刘玉杰,顾红祥,李学谦,唐世龙　　作者单位：中山大学附属东华医院消化内科，广东东莞

　　【关键词】 急性小肠出血;术中内镜;诊断

　　急性小肠出血是临床少见的消化道急症，该病起病急，病情进展快，常规诊断方法难以明确出血部位。我科自1999年7月至2007年12月期间，对18例急性小肠出血病人行术中内镜检查，均发现出血病灶，取得良好的临床效果，现报告如下。

　　1.临床资料

　　本组男14例，女4例，年龄14～75岁，平均59岁。其中14～25岁10例，26～50岁6例，50岁以上2例。所有病例均因急性消化道出血入院，经急诊胃镜检查排除了胃、十二指肠降部以上出血;通过清洁灌肠后行急诊结肠镜检查排除结、直肠出血;经B超、磁共振检查排除胆道出血。经积极内科输血、止血、补液治疗后仍有活动性出血。

　　2.检查方法

　　采用OlmpusXQ240胃镜或富士450、590胃镜，清洗后浸泡于酸化电位水15 min以上达到彻底消毒的目的。检查均在电视显像下进行。术前积极输血补液，纠正患者失血性休克状态，稳定维持的生命体征。术前准备与一般腹部剖腹探查手术相同，从小肠切开长约2 cm水平切口，内镜身外罩无菌塑料外套后，插入小肠切口，由手术医师协助进镜，内镜医师负责调节内镜方向及观察。切口部位选择回肠与空肠分界附近，先由外科医师将小肠套于镜身，向上进镜至胃腔，缓慢退镜，逐段观察十二指肠至空肠段小肠，如未发现出血灶，则沿切口向下进镜，直至回盲部，退镜观察空肠至回盲部小肠。如通过一个切口不能完成全小肠的检查，则可根据需要再开一个切口，直至完成全小肠检查。发现出血灶后，由外科医师选择相应治疗方法，并切取病变部位肠段送病理检查。结 果 18例小肠出血患者均经术中内镜明确出血部位，其中十二指肠水平段3例，空肠10例，回肠5例。所有病变手术切除后经病理证实为：血管畸形12例(十二指肠2例、空肠9例、回肠1例)，憩室2例(十二指肠、回肠各1例)，小肠溃疡2例(回肠末段)，淋巴瘤1例(回肠)，间质瘤1例(空肠)。讨 论 小肠出血约占消化道出血的5%～9%，是不明原因消化道出血的最主要病因。国内资料显示小肠出血原因以肿瘤居多，占22%～60%，急性小肠出血原因则各家报道不一[1，2],多以肿瘤、炎性病变及血管畸形为主，但病例数均较少，无大规模统计资料。本组资料显示急性小肠出血以血管畸形为主(12/18，66.7%)，病变部位多位于十二指肠及空肠，可能与本地区人群结构比例有关。小肠出血起病急，病情进展快，多见于年轻患者，尽早明确出血部位是治疗成功的关键。双气囊小肠镜是检查小肠出血的主要手段之一[3]，但小肠镜对肠道准备质量要求高，费时长，价格昂贵，有一定的技术要求，一般医院难以普及，不适宜在小肠活动性出血时应用。放射性核素扫描和选择性动脉造影，对活动性小肠出血检出率高，但只有当出血速度>0.5 ml/min时，才容易检出出血灶，且难以准确定位，活动性出血时易合并低血容量性休克等状态，给检查带来风险，临床应用往往受到诸多限制。

　　术中内镜因有手术医师的协作，检查时将肠管直接套于镜身，省去了繁杂的常规内镜的勾拉动作，可同时观察肠壁及内镜图像，明显增加了发现病灶的成功率，本组18例患者均找到出血原因及部位，阳性率达100%，与文献报道术中内镜病灶检出率可达83%～100%[4]相符。因此，对于急性小肠出血经常规检查不能明确病因者，或经内科保守治疗出血不止，应积极手术，必要时行术中内镜以明确出血原因[5]，提高抢救成功率，避免贻误最佳治疗时机及外科手术时过度治疗[6]。

　　我们的经验是，术中内镜检查内镜医师与手术医师要密切合作，胃镜从肠管切口进镜，手术医师负责将肠袢套进镜身，内镜医师仔细观察，尽可能一次性找到出血灶。手术医师通过胃镜透光观察肠壁，内镜医师通过显示屏观察小肠黏膜。在套进过程中，动作要轻柔，以免造成小肠黏膜损伤及穿孔。在出血灶寻找方面，要注意对整个肠袢的全面仔细检查，如发现出血分界线时，应反复冲洗，细心观察，出血灶可能就在附近;在找到一处出血灶时，因有可能存在一个以上出血灶，不能就此终止检查，应对全小肠进行检查;部分血管造影检查已大致明确出血部位，可选择术中经口或经肛门进镜，在手术医师的协作下，越过十二指肠或回盲部，观察、寻找出血灶，可避免人为检查性小肠切口。

　　【参考文献】

　　[1]初兆毅, 王庭刚, 李忠民.急性小肠出血37例诊治体会[J].基础医学论坛，2005, 9(1): 17-18.

　　[2]陈 淳,王景枝.34例急性小肠出血临床分析[J].中原医刊，2006,33(21):60-61.

　　[3]智发朝.小肠出血的内镜诊断[J].中国实用内科杂志，2008,28(3): 168-171.

　　[4]王崇文.小肠出血[J].中华消化杂志，1997,17(2)：63-64.

　　[5]Heil U,Jung M.The patient with recidivent obscure gastrointestinal bleeding[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol，2007,21(3):393-407.

　　[6]席时富,陈 刚,孙喜太，等.小肠血管畸形出血的胶囊式内镜诊断及肠镜辅助定点切除[J].中华外科杂志,2005,43(15):991-993.