超声内镜在胃隆起性病变诊治中的应用

　　作者：毛鑫礼,林敏华,邓燕勇,叶丽萍　　作者单位：317000 浙江省台州医院消化二科

　　胃隆起性病变应用单纯的内镜或体表超声检查均难以作出准确的判断，而超声内镜(EUS)同时具有胃镜和超声的优点，在胃隆起性病变的诊断中有独特的价值，并能为治疗方案提供依据。现就EUS检查146例作一分析报告。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2004年1月至2005年7月，对胃镜下发现的胃隆起性病变行EUS检查146例，其中男92例，女54例，年龄20～70岁(平均48岁)。

　　1.2 方法

　　采用日本富士EG-250us超声内镜(常规探头频率为7.5MHz或10MHz)，超声小探头频率为12MHz、15MHz、20MHz，超声小探头经胃镜活检钳道插入。术前准备同胃镜，并可适当加安定和解痉剂，采用脱气水浸泡法进行超声检查。对黏膜病变及部分黏膜下肿瘤内镜下黏膜切除术(EMR)，如病变较浅或向腔内隆起明显，可直接用圈套器套扎高频电切除，如病变扁平或位置较深，先在病变底部注射肾上腺素生理盐水，使病变隆起，再行EUS检查证实病变与固有肌层分开，将病变吸入玻璃帽中，收紧预置在玻璃帽中的尼龙绳圈套，再圈套器套扎通电切除。部分黏膜下肿瘤行超声内镜引导下细针抽吸活检(FNA)，一般重复2次。部分病例行外科手术。

　　1.3 结果

　　EUS诊断外压性病变27例，肿瘤119例。外压性27例中来源脾脏17例、肝脏5例、胆囊3例、胰腺2例，经手术证实，病理因素引起5例(肝包虫病1例，肝癌1例, 胰腺假性囊肿1例， 胆囊结石2例)，其余临床随访未见异常。119例肿瘤中，78例行EMR、FNA或手术切除并作病理诊断，其中72例与术前EUS诊断符合(92.3%)。EUS诊断息肉38例(均行EMR，病理符合37例，不符合1例为类癌)、胃间质瘤46例(行EMR10例、FNA1例、手术切除16例，病理符合23例，不符合中2例为异位胰腺，1例为神经鞘瘤、1例为神经纤维瘤)、血管性病变 12例、异位胰腺10例(行EMR4例，病理均符合)、恶性间质瘤8例(术前行FNA活检4例，行外科手术6例，病理均符合)、脂肪瘤4例(行EMR2例，病理均符合)、囊肿1例(行EMR，为黏膜下层纤维血管组织增生)。

　　2 讨论

　　2.1 EUS对胃外压迫性隆起病变诊断意义

　　由于EUS对胃壁各层结构显示清晰，容易将外压性隆起与其他病变作出鉴别[1]。胃外压性隆起有一定的分布规律，胃底部绝大多数为脾脏引起，胃体部可由肝脏、脾脏或胰腺压迫致隆起，而胃窦部以肝脏和胆囊多见。故在观察胃壁的同时，亦应仔细观察外压脏器的超声变化。

　　2.2 黏膜及黏膜下肿瘤的EUS图像特征、诊断价值

　　胃息肉EUS表现为起源于黏膜层的低或高回声结构，回声多均匀，边界清楚，黏膜下层完整。一般息肉内镜下可作出诊断，但EUS能清楚显示病变的深度，了解有无浸润性改变，并为内镜下治疗提供依据。本组38例胃息肉中EUS检查均未超过黏膜层，故均行EMR切除。胃黏膜下肿瘤中最常见为间质细胞瘤，表现为起源于黏膜肌层或固有肌层的低回声改变，内部回声均匀，边界清楚(图1)。恶性间质细胞瘤体积较大，回声多不均匀，可伴有液性暗区，包膜连续性差，形态不规则，可有浸润性改变[2]。本组8例恶性间质细胞瘤病变中有5例呈分叶状改变， EUS有浸润性改变，4例先行FNA术，其中2例找到异形间质细胞，外科手术6例，均病理证实。脂肪瘤为位于黏膜下层的高回声结构(图2)，EUS诊断准确率较高[3]。血管性病变表现为黏膜下的无回声结构，部分可呈蜂窝状改变。异位胰腺多位于胃窦部，表现为脐样隆起，中央有凹陷，EUS为黏膜下层低回声或稍高回声隆起，周围有黏膜层的堤样隆起(图3)，本组诊断的10例中，4例行EMR均经病理证实，但如果病变部位及内镜表现不典型的异位胰腺易误诊，本组2例EUS误诊为间质瘤，均表现为固有肌层及部分黏膜下层的低回声改变，内部回声均匀，位于胃体下部后壁，表面无脐凹，其中一少见病例合并胃重复畸形，术后病理证实异位胰腺位于黏膜下层、肌层及浆膜层(图4)。神经源性肿瘤、类癌或颗粒细胞瘤在EUS上缺乏特征性表现，需积累病例加以探讨。

　　2.3 EUS对肿瘤临床治疗的意义

　　很多胃隆起性病变仅靠胃镜无法明确诊断，病变范围、性质不清楚，限制了内镜下切除，易造成穿孔、血管瘤破裂、切除不完全[4]。应用EUS可清楚显示胃的各层结构，如病变位于黏膜层、黏膜肌层及黏膜下层，可进行EMR治疗[5]。本组息肉38例均直接圈套器切除，起源于黏膜肌层的间质瘤10例及异位胰腺4例、脂肪瘤2例均行玻璃帽负压吸引切除，无一并发症发生，术后大面积3个月EUS复查未见残留。对起源于固有肌层>1.5cm的间质瘤及恶性间质瘤需外科手术，术前可行FNA术，以明确病变性质[6]，对手术方式选择有一定意义。

　　【参考文献】

　　1 Kojima T，Takahashi H，Parra-Blanco A，et al. Diagnosis of submuscosal tumor of the upper GI tract by endoscopic resection.Gastrointest Endosc,1999,50(4):516～522.

　　2 Krstic M, Pesko P, Pavlovic A, et al. The role of endoscopic ultrasound(EUS) in differential diagnosis of subepithelial oesophago-gastric lesions. Acta Chirlugosl， 2005，52(1):101～108.

　　3 Rosch T，Kapfer B，Will U，et al. Accuracy of endoscopic ultrasonography in upper gastrointestinal submucosal lesions: a prospective multicenter study. Scand J Gastroenterol,2002,37(7):856～862.

　　4 Tada M，Tanaka Y，Matsuo N,et al. Mucosectomy for gastric cancer:Current status in japan. J Gastroenterol Hepatol,2000,15(suppl):98～102.

　　5 Wehmann T, Martchenko K, Nakamura M, et al. Endoscopic resection of submucosal esophageal tumors:a prospective case series. Endoscopy，2004，36(9):802～807.

　　6 Sato T, Peiper M, Fritscher-Ravens A,er al. Strategy of treatment of submucosal gastric tumors. Eur J Med Res， 2005，29(7):292～295.