小儿功能性便秘的病因及治疗进展

　　作者：崔廷玲　　作者单位：宁河县中医医院，天津 宁河 301500

　　【摘要】 小儿功能性便秘(Functional constipation in children，FC)虽为非危及生命的疾病，但因其发病率高，直接影响患儿的生活质量、身心健康、社会心理发育、并造成患儿及家长心理负担。常见的病因有：盆底肌协调障碍;肛门内括约肌功能障碍;精神心理障碍 。儿童功能性便秘的治疗：有“基础治疗”和药物治疗，药物治疗是以选择适合儿童的解除粪便嵌塞和口服通便药物为主。所以儿科医师应掌握FC的相关知识，提高对该病的认识达到预防及治疗目的。

　　【关键词】 功能性便秘 病因 基础治疗

　　功能性便秘对小儿的身心健康、社会心理发育和远期生活质量均有很大影响。儿童功能性胃肠病已经成为全球性的共识，1994年自罗马标准I问世以来，在十多年后的2006年罗马标准Ⅲ已经出台[1～2]，共列出28项成年人及17项儿童功能性胃肠病以症状为依据的诊断标准。其中有关新生儿/婴幼儿功能性便秘(G7)及儿童和青少年功能性便秘(H3a)的诊断标准非常详细，与罗马标准Ⅱ相比，更接近临床实际，更具有可操作性。本文仅对FC病因及治疗进行讨论。

　　1 诊断

　　功能性便秘指不是由器质性因素引起的便秘。根据罗马Ⅲ分类标准，功能性便秘与功能性粪便滞留难以区分，而统称为功能性便秘。小儿功能性便秘的发生率大致为0.3%～8.0%，占儿科门诊患儿的3%～5%，占儿科消化门诊的25%。28%～50%便秘儿童有家族史，发病年龄高峰为2～4岁。大约40%功能性便秘的患儿在出生后第1年既有症状。4岁以下小儿功能性便秘的诊断标准[3]：至少符合下列2项条件，并持续1个月：(1)每周排便2次或不到2次;(2)能够自行排便后每周至少有1次大便失禁;(3)有大量粪便滞留史;(4)排便疼痛或排便困难史;(5)直肠内有巨大的粪块;(6)排出的粪便粗大以至于堵塞厕所下水道。4岁以上小儿功能性便秘的诊断标准[4]：符合下列2项或以上，症状每周至少1次，持续2个月以上，但诊断为肠易激综合征的依据不足：(1)每周排便2次或不到2次;(2)每周至少有1次大便失禁;(3)有大量粪便滞留史或有与粪滞留有关姿势;(4)排便疼痛或排便困难史;(5)直肠内有巨大的粪块;(6)排出的粪便粗大以至于堵塞厕所下水道。

　　2 病因

　　常见便秘的原因有[5](1)盆底肌协调障碍 由于盆底肌的不协调收缩，主要是肛门外括约肌呈反向性收缩或松弛不良，盆底肌电活动增加导致排便困难或排便不畅;在慢性便秘的患者中，25%～50%的儿童和成人发现有盆底肌协同失调。(2)肛门内括约肌功能障碍 由于肛门内括约肌抑制反射缺失或不完全，肛门内括约肌静息压持续增高不松弛，或两者同时存在导致排便困难，但需排除神经节细胞缺失所致的肛门内括约肌功能障碍。(3)精神心理障碍 由于环境改变、心理紧张、抑郁、烦闷等心理因素导致的排便困难。

　　杨敏[6]报道功能性便秘患儿50%全胃肠传输时间、口盲时间和结肠传输时间均延长，其右半结肠传输时间、左半结肠传输时间和直肠乙状结肠传输时间也延长。张树成等[7]报道便秘儿童某一段或多段结肠有传输功能异常的占86%，而各段结肠均无传输异常的仅占14%。向量测压显示便秘儿童的肛管最大收缩压升高，对称指数降低，表明直肠肛管动力存在不同程度异常。结肠传输时间测定可作为便秘筛查的首选方法，无论结肠传输时间正常与否，便秘患儿均应进行直肠肛管动力检查。张玮等[8]报道慢性特发性便秘患儿存在着肛门直肠动力学异常，妈咪爱能明显改善慢性特发性便秘患儿异常的肛门直肠动力学，并能改善临床症状。

　　3 治疗

　　小儿FC诊断确定后应予以治疗，FC虽然为非危及生命的疾病，但其能影响患儿的生活质量，加重患儿及家长心理负担。FC的治疗目的不仅是为了通便，还应包括恢复肠道正常运转与排空，调节粪便质地，建立正常的排便规律及排便行为及去除病因等[9]。FC治疗应分为基础治疗[10]，和药物治疗等[11]。治疗方案和治疗方法的确定应根据患儿具体情况的个体化。

　　3.1 FC的基础治疗 由于引起FC病因很多，每位患儿的情况差别很大，所以不能采用同一“处方”。某些情况下应以药物治疗为先导，同时强化基础治疗，建立正常排便反射，待FC症状解除后，则应逐渐将药物减量至停药，以基础治疗维持，可获得满意持久疗效。(1)排便习惯训练对治疗及预防FC至关重要，应自1岁半(最新资料为27个月后)开始使患儿养成每日定时排便的习惯，以建立正常的排便规律，(2)合理饮食 主要指膳食纤维(Dietary fiber，DF)的摄人。医生应告知家长及患儿，何种食物、多少量才能达到摄入标准，否则不能达到治疗目的。对儿童FC患者强调合理饮食非常重要，但实施非常困难，其中以饮食结构不合理约占70%，主要为DF摄入量不足。所以在具体的实施中必需由家长配合，使DF入量达到治疗标准[即DF=年龄+(5～10g/d)]。在肠道排便规律正常后，防止FC复发主要依靠调整饮食，可以完全不依赖药物。(3)足量饮水FC患儿粪便多呈Bristol I～Ⅲ型，除其它原因(如肠蠕动障碍)之外，饮水不足为主要原因，特别在夏季更为突出。儿童因年龄不同饮水标准也不同。(4)增加活动量。(5)心理行为治疗，如儿童FC心理问题主要为痛性排便导致的“忍便”使粪便干结，耐心解释调整其心理状态，不要责备，鼓励如厕训练，有助于建立正常排便反射;亦有因“问题家庭”造成的心理障碍，所以临床医生应详细询问病史，而逐一进行心理疏导。(6)生物反馈治疗：可纠正不当、无效的排便动作，收到一定的治疗效果。

　　3.2 FC的药物治疗 对于长期服用药物而疗效较差者，应强调基础治疗，并分析既往治疗失败的原因，制订治疗方案。如患儿有粪便嵌塞(肛门指诊检查多数可触及粪块或左下腹触诊有索条样块状物，且多伴有腹痛)，首先排除有无外科疾病，然后予以疏通嵌塞的粪块，解除痛苦并防止并发症。

　　3.2.1 解除粪便嵌塞 (1)最常选用开塞露，其可刺激肠道，软化粪便。(2)温盐水灌肠：对肠道刺激性小，但导泻效果不及开塞露作用快。

　　3.2.2 口服通便药物选择 主张选用膨松剂和渗透性通便剂，其它泻剂不适于儿童FC患者。对确诊为慢传输型便秘患者必要时可试用促进肠道动力剂。避免长期应用刺激性泻剂。(1)小麦纤维：纤维素含量高达80%，其中90%以上为不可溶性纤维素，口服后增加粪便体积，硬度减低，缩短肠道通过时间。儿童每次1/2袋(粉剂每袋3.5g)，每日1～2次，以l00rnl温水或饮料溶解后服用，疗程1～2周。(2)聚乙二醇4000(商品名：福松)：口服在肠道内不吸收，不被肠道内细菌分解，以原形自肠道排出。儿童FC患儿口服参考剂量为1.0～1.5g(kg.d)，以50～100ml温水溶解后晨起1次口服，可以补充由于硬粪便丢失的水分，形成软便，具有适当的体积与重量可增加对肠壁压力感受器的刺激而促进结肠运动。有报道[12]用福松治疗重型颅脑损伤患儿便秘，按0.5～1.0g/d 剂量服用，治疗3周，治疗前后患儿结肠传输时间分别为(76.5± 10.2)h及(17.8±5.1)h，排便次数分别为(1.5±0.5)次/周及(7.3±0.8)7次/周，83.3%患儿大便性状正常，总有效率为94.4%。(3)乳果糖口服液：小肠内不吸收，在结肠中被细菌分解为低分子量有机酸，使肠道pH值下降，并通过渗透作用增加肠内容物量，刺激结肠蠕动，恢复结肠生理节律。婴儿起始剂量5ml/ d，维持量5ml/d;3～6岁儿童起始剂量5～10 ml/d，维持量5～10ml/d;7～14岁儿童起始剂量15ml，维持剂量10ml/d。国内已有应用本品治疗小儿便秘的报道 [13]，总有效率82.6%。(4)胃肠道促动力剂：对慢传输型便秘在经传输时间检测证实后，可以考虑应用促动力药物。张寅[14]通过超声波胃排空检查，发现非消化道器质性疾病等的厌食患儿，胃排空较正常儿童明显延迟，存在为运动功能障碍;经吗丁林治疗后，症状及胃运动功能均有显著改善。虽然治疗便秘的药物种类繁多，但适合治疗儿童FC的药物应谨慎选择[15]。

　　综上所述，治疗儿童FC“基础治疗”最为重要，但基础治疗以往经常被列入“一般”治疗范畴，临床医师经常忽略，而且基础治疗的各项均较繁琐，在临诊时被简化，影响了治疗效果。因此，过多地强调药物治疗，停药后症状再现，形成多次就医。为了使FC患儿得到恰当治疗，保证患儿的健康生长发育，要求儿科医师必须掌握FC病因、病理生理及治疗的各方面知识，随时调整治疗方案，以达到更好的治疗效果。

　　【参考文献】

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　　[15]Debby M，Nan T， Marlene L，et al. The APN’S guide to Pediatric constipation management[J].Nurse Pediatr， 2004:13～21.