急诊内镜金属钛夹治疗老年人上消化道出血的临床价值

　　作者：梁冬生,蒙钊　　作者单位：广西钦州市第二人民医院消化内科，广西?钦州

　　【关键词】 胃肠道,出血/治疗,老年人,急诊,内镜金属钛夹

　　老年人(60岁以上)由于其年龄特点，大多有动脉硬化，其上消化道出血常病情重，预后较差，急诊处理是否恰当，对患者的预后影响较大，经急诊内镜金属钛夹治疗已成为公认的治疗上消化道出血的一种有效方法。本院从2005年1月～2008年12月，采用急诊内镜金属钛夹钳夹治疗老年性上消化道活动性出血42例，取得了满意的效果。现报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组42例患者为我院住院及门诊病人，其中男31例，女11例;年龄60～78 岁，平均65.1岁。就诊时表现为呕血 9 例，黑便或柏油样便32 例，二者兼有 6例;出血量估计为800～2 500ml;血红蛋白测定为5.0～8.0g/L，血压降至9～19/5～9kPa，脉搏100～150次/min。出血病因：胃溃疡14例，十二指肠球部溃疡17例，胃癌2例，贲门黏膜撕裂4例，食管胃底静脉曲张破裂5例。

　　1.2 器械

　　采用Olympus GIFXQ260电子胃镜，Olympus金属夹释放器HX-5QR-1，金属钛夹HX-600-090。

　　1.3 方法

　　内镜直视下发现病灶后，经钳道送入预装好钛夹的释放操作器，充分暴露出血部位，伸出原已安装好的HX-600-090型金属钛夹，对准出血部位推送出金属夹钳夹紧出血血管后释放金属钛夹，截断血流。对于食管静脉曲张患者，先用止血夹夹住出血静脉后，对贲门口其他的曲张静脉用同样方法进行钳夹后，用5%的鱼甘油酸钠由钳夹部曲张静脉自下向上每隔3～5cm一点，依次进行硬化剂治疗。1周后进行第2次硬化剂治疗，第3周进行第3次硬化剂治疗，胃底静脉曲张出血钛夹止血后，注射硬化剂。

　　2 结果

　　42例患者均达到了即时止血的目的，1例患者因胃腔积血太多，观察不清出血灶，治疗24h后行胃镜金属钛夹治疗。本组共用止血夹116枚，平均每例2.5枚。术后随访3个月，大部分止血夹均已脱落，仍有少部分固定病灶处。止血夹存放期间，原出血灶无再出血等并发症，对于静脉曲张的患者，曲张静脉明显缩小。

　　3 讨论

　　老年人上消化道出血有其特点，由于老年人多有血管舒缩功能不良，血管破裂后不易收缩，胃黏膜屏障减退，出血创面不易修复;老年人胃溃疡易发展成巨大溃疡，而且溃疡胼胝影响破裂血管收缩。此外，老年人癌肿大出血比例高，多半是溃疡型癌肿侵犯大血管所致，加上癌组织质地硬脆，收缩性差，导致出血不易自止。随着年龄增大，特别是老年人身体机能逐渐衰减，创口愈合差，且合并多种可致命的疾病如高血压病、肺病、心脏病及糖尿病等，这样在大出血的打击下，病者状况会更差，出血时间越长，不可逆损害程度越大，因此，老年性肝硬化门脉高压导致静脉曲张破裂出血病死率极高。急诊胃镜下金属钛夹钳夹出血血管治疗老年人上述原因引起的上消化道出血往往能有效止血，为进一步治疗赢得宝贵时间。金属夹止血机制与外科血管缝合或结扎相同，金属夹并不引起组织黏膜的凝固变性、坏死，只引起伤口周围黏膜最小限度的损伤，止血见效快[1]。对黏膜撕裂大出血患者，钳夹止血疗效尤为显著，它不仅是单纯的止血，也是对创口的缝合，这是药物及电热止血所不能替代的。对于食管静脉曲张破裂出血，由于钛夹与组织相容性较好，钳夹部组织形成瘢痕的时间充足，不会产生脱落后早期大出血，而且钛夹与硬化剂联合治疗，不但可即时止血，还能缩短消除食管静脉曲张的时间。张利军等[2]采用内镜金属钛夹治疗上消化道出血，即时止血率均高达94.7%以上。在临床实践中，我们体会到，正确选择钳夹部位是成功止血的关键，理想的位置应是在出血血管的两侧，那里有较完整的支撑组织，张开的金属夹能把出血血管置于中央钳夹闭合而止血[3]。因此，在活动性出血的情况下保持视野清晰，充分暴露止血病灶极其重要，在未暴露出血部位前，切忌盲目下夹子，必要时用去甲肾上腺素氯化钠溶液或大量冰盐水充分冲洗病灶，做到有的放矢。钛夹止血法并发症很少，即使个别有夹子残留，也无任何并发症。并发症主要为消化道穿孔，易发生于钳夹深大的溃疡底部出血灶时，但发生率很低，仅有个别报道，遇此情况可改用多枚钛夹并排钳夹溃疡表面边缘的方法将整个溃疡封闭止血。总之，经内镜金属夹治疗老年性上消化道出血，即时止血成功率高，安全可靠，且不损害溃疡灶的愈合。对老年性上消化道出血，在做好院前急救、扩容、输血、止血、制酸及严密监测血压和心率的情况下，尽早做急诊胃镜，明确出血部位，进行金属夹治疗，能有效即时止血，的确是值得推广的急诊处置方案。

　　【参考文献】

　　[1]吴云林，钟捷，袁耀宗，等.经内镜金属钛夹治疗消化道急性出血[J].中华消化杂志， 1998，18(3)：251-252.

　　[2]张利军，杜桂如，何瑾，等. 内镜金属钛夹在上消化道出血中的临床应用[J]. 江西医药，2006，41(3)：575.

　　[3]朱启槐，林秀英. 上消化道出血内镜下的新疗法——止血夹[J].浙江中西医结合杂志，2003，13(2)：98-99.