未破入胸腔的自发性食管破裂诊治体会

　　作者：孙永辉,李保庆,王福顺　　作者单位：石家庄市，河北医科大学第四医院胸三科

　　【关键词】 自发性食管破裂,诊断,治疗

　　自发性食管破裂是一种少见而凶险的急性胸部疾病，如不及时诊治，常危及患者生命，食管破裂多直接破入胸腔，患者典型临床表现呕吐、胸痛、颈部皮下气肿。本病误诊率较高。仅少数病例，食管破裂局限于纵隔，一定时间后才破入胸腔，诊断上更为困难以至延误治疗。我科收治2例食管破裂局限于纵隔未破入胸腔患者，诊治体会总结如下。

　　1 临床资料

　　例1，男，58岁。主因剧烈呕吐后出现胸痛、发热6 d于2007年6月30日入院。6 d前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，未见呕血，呕吐后出现上腹部疼痛，1 d后腹痛缓解，随后出现胸闷、胸痛、发热等症状，就诊于当地医院，胸片检查未见异常，诊断为“流行性出血热”。给予输液等治疗(具体不详)，患者病情无好转，仍持续高热，达39.0℃，为进一步诊治而来我院。口服泛影葡胺食管造影于气管分叉下方约5 cm可见造影剂流入纵隔内;胸部CT检查，显示：纵隔增宽、纵隔气肿，食管造影剂局限于纵隔内食管周围，两侧少量胸腔积液，胸腔内未见造影剂影。查体：T 39.2℃、P 106次/ min、R 30次/min、BP 110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)急性危重病容，颈部未扪及皮下气肿，气管居中，胸廓对称，听诊两肺呼吸音粗，未闻及啰音。心率106次/ min，节律规整。腹平软，肝脾未触及肿大，肠鸣音弱。初步诊断：自发性食管破裂。入院后给予禁食、抗感染、静脉营养、下胃管，每日口服庆大霉素0.9%氯化钠溶液(500 ml 0.9%氯化钠溶液+24万U庆大霉素)，1次/4 h，每次250 ml，口服冲洗液后0.5 h胃管接负压吸引，空肠造瘘灌注粥样化食物改善营养状况。患者病情好转，起初胃管内引流出较多淡黄色絮状脓性物，后引流逐渐减少，体温降至正常。 50 d后，食管造影证实裂口已愈合，拔除胃管经口进流食，无异常情况，拔除空肠造瘘管，治愈出院。随访至今，患者体质良好，已正常工作。

　　例2，男，82岁。主因上腹部疼痛8 h入院。8 h前患者无诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，不含血性物。后感上腹部剧烈疼痛，呈刀割样，不向他处放射。急来我院，急诊查心电图、心肌酶、肌钙蛋白及血、尿淀粉酶均未见异常;上腹部CT平扫见后纵隔软组织影增多，食管下段贲门区少许气体密度影，左侧胸膜增厚，两侧少量胸腔积液，不除外食管裂孔疝，建议进一步检查;胃肠造影考虑食管下段巨大憩室。请胸外科会诊，以“食管旁疝嵌顿”收入我科。查体：T 36.8℃、P 110次/min、R 30次/ min、BP 120/78 mm Hg 急性病容，气管居中，颈部未扪及皮下气肿，胸廓对称，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，听诊两肺呼吸音粗，无干湿性啰音。心率110次/min，节律规整。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音弱。入院后完善各项检查，急诊开胸手术，左胸后外侧切口，经第七肋间进胸，胸腔内有约300 ml混浊胸水，食管下三角纵隔胸膜隆起，剪开胸膜，有较多污秽坏死组织，清除坏死组织，探查食管下段后壁略向左侧一纵形裂口，长约3 cm，修剪裂口边缘，分层缝合黏膜层及肌层，胸膜瓣覆盖，彻底冲洗胸腔，置胸腔闭式引流管后关胸。术后给予抗感染，静脉营养支持等治疗。患者恢复顺利，术后8 d拔除胸腔引流管，进流食，无异常情况，痊愈出院。

　　2 讨论

　　自发性食管破裂又称为Boerhaave综合征，多由于剧烈呕吐时大量胃内容物急剧涌入食管，使食管腔内压力过分升高，高压造成食管壁的破裂。由于食管下段肌层均为平滑肌，且神经、血管进出形成薄弱结构，因此，食管破裂部位约85.2%位于食管下段且裂口呈纵形[1]，多在下肺静脉水平附近。食管多直接破入胸腔形成液气胸，也可能仅破入纵隔，纵隔胸膜完整，消化道内容物局限于纵隔内，破入纵隔者可于数小时或数日后才破入胸腔。

　　1950年，Mackler提出Boerhavve综合征的三联征，即呕吐、胸痛和皮下气肿，并指出患者多为中年男性，常有饮酒和暴食史。如食管破裂破入胸腔，临床表现胸痛、呼吸困难及感染中毒性休克等征象，胸片见患侧液气胸，胸穿抽出的积液有酸味或带有食物残渣的脓液。结合上述表现，诊断不应很困难。但Loop指出，至少1/3的患者症状不典型[2]，如自发性食管破裂可见于青年女性，发病前可无呕吐史，文献报道食管破裂可发生于举重、癫痫发作、用力吞咽、咳嗽、哮喘、排便甚至大笑后，发病后无胸痛，未发现皮下气肿，胸片未显示异常，或在疾病发展到一定程度时才显示异常。若依靠典型症状才能诊断本病，常会造成误诊，尤其是破裂局限于纵隔者。上述2例患者1例误诊为流行性出血热，1例误诊为食管旁疝。

　　X线检查对于自发性食管破裂是十分有用的诊断方法，食管破裂后，短期内形成纵隔局部的感染病灶和纵隔气肿，可迅速穿破纵隔胸膜进入胸膜腔形成液气胸，也可局限于纵隔，一定时间后才破入胸腔。因此，食管破裂发生后即刻拍胸部平片可能一无所见，如食管破裂局限于纵隔内，胸片则显示纵隔气肿及增宽，如纵隔存在较多液体，气肿可被遮蔽，仅能见到纵隔增宽影像。如破溃至胸腔，即显示液气胸，膈下不见游离气体，颈部可见皮下气肿影像。因此在诊断食管破裂时，X线检查应动态观察以了解病情变化，及时明确诊断。吞服水溶性造影剂可证实诊断，准确率达95%[3]，造影对证实诊断、观察食管破裂部位和确定哪一侧胸腔受累，均有帮助。但有时因造影剂过于粘稠通过快，裂口小或裂口被阻塞时，容易漏诊。CT发现食管腔外气体是诊断本病最重要的征象[4]。此外CT尚可发现局部食管壁增厚，颈胸部皮下气肿、液气胸等征象，以及食管造影所不能发现的食管周围异常，如纵隔积气、积液等，而胸透及胸片检查对食管较小裂口存在假阴性现象，阳性率要低于胸部CT[5]。自发性食管破裂局限于纵隔时诊断较为困难，胸片表现可正常或仅有少量反应性胸腔积液，胸部CT联合食管造影，必要时采用急诊内镜检查可提高食管破裂局限于纵隔诊断率。但内镜检查可能进一步扩大食管创伤，不宜常规采用。

　　早期诊断的病例，多主张修复破裂的食管，如果延误，食管穿孔超过24 h，常因纵隔及胸膜腔发生腐臭性感染及食管壁严重的炎性水肿而难以缝合，通常缝合处易发生破裂，此处再次发生瘘。食管破裂手术治疗的目的在于阻止和扭转发病后大量细菌和化学物质进入纵隔、胸腔而导致致命的败血症。事实上，自发性食管破裂所致感染的焦点在食管破裂口、食管周围、后纵隔以及延伸之胸腔。经口服冲洗可作用在这些严重感染的区域，从而可能得到清创和局部用药的目的，冲洗液带走了大量细菌、化学物质、坏死组织碎片和食物残渣，感染区域被清理。按照Santos等[6]的意见，感染一旦控制，食管破裂和脓胸将很快愈合。本法早已由Santos用于食管破裂的治疗并取得较好效果，以食管破裂延迟诊断的患者为主要适应证。

　　在自发性食管破裂的诊断和治疗中，应特别注意以下几点：(1)提高对本病的认识，详细询问病史及查体，要全面、细致、综合分析;(2)食管位于后纵隔，因此应注意自发性食管破裂两个阶段后果，即局限于纵隔和破入胸腔，而前者因缺乏典型临床表现更容易被误诊为其他疾病;(3)选择辅助检查时，对可疑病例应首选胸部CT检查，既方便快捷，又安全无创;(4)对于自发性食管破裂局限于纵隔未能及时明确诊断而延误治疗者，经口服冲洗的治疗方法是一种简单易行、效果确切的方法。

　　【参考文献】

　　1 邵令方,张毓德主编.食管外科学.第1版.石家庄:河北科学技术出版社,1987.222.

　　2 Brauer RB，LiebermannMeffert D,Stein HJ,et al.Boerhaave’s syndrome:analysis of the literature and report of 18 new cases. Dis Esoph 1997,10:6468.

　　3 黄志强,黎鳌主编.外科手术学.第2版.北京:人民卫生出版社,1966.410.

　　4 李松年主编.现代全身CT诊断学.第1版.北京：中国医学科技出版社,2001.973974.

　　5 闫敏.自发性食管破裂的CT诊断.实用放射学杂志,2007,23:1172.

　　6 Santos GH，Frater R.Transesophageal irrigation for the treatment of mediastinitis produced by esophageal rupture.J Thorac Cardivasc Surg，1986,91:5762.