非肝硬化患者急性肠系膜静脉血栓形成的治疗

　　作者：朱鉴清,周建仓,张静　　

　　【关键词】 非肝硬化,急性肠系膜静脉血栓

　　肠系膜静脉血栓形成(mesenteric venous thrombosis, MVT)是一种临床少见的急腹症，由于其临床表现缺乏特异性，往往延误诊断及治疗，因而死亡率较高。本次研究着重分析其发病原因、诊断、治疗方法及预后，以提高对这类病变的认识及诊治水平。现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　选择2004年4月至2008年4月邵逸夫医院及温州医学院附属第二医院收治的经影像学或手术探查证实的7例MVT患者。其中男性5例，女性2例，年龄28～67岁，平均(45.60±5.72)岁。所有患者均以腹胀痛入院，同时伴有恶心、呕吐等症状，伴白细胞升高(13.4×109/L～21.0×109/L)，3例患者合并发热，2例有便血。所有患者体检均有广泛腹部压痛，3例合并明显的腹部反跳痛。腹部CT增强或肠系膜上动脉造影提示单纯MVT 3例，其余4例患者合并门静脉血栓形成。

　　1.2　治疗方法　手术治疗3例，其中1例在保守过程中腹膜炎体征加重行急诊手术。剖腹后根据肠壁的色泽、肠蠕动及肠系膜温盐水湿敷等方法判断肠管的活性，切除坏死肠管后，在小肠系膜断端的静脉开口插入Fogarty 取栓导管，尽量去除主干静脉内的血栓，再行小肠端端吻合，并在肠系膜动脉留置插管，作为术后抗凝通路。余4例患者行保守治疗，选择尿激酶25 WU， 2次/d，静脉滴注溶栓;肝素持续抗凝，维持活化的部分凝血酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT) 60~80s，上述用药一般维持7～10 d，之后口服华法令与肝素重叠使用3 d，再单独服用华法令3～6月，维持国际标准化比值(international normalized ratio， INR)1.5～2.5。

　　1.3　典型病例　患者男性，67岁，因腹胀10余天，腹痛2d入院。患者10余天前无明显诱因下出现腹胀，无腹泻，无发热，伴肛门停止排气便，有恶心呕吐，当地诊断为肠梗阻，给予灌肠补液等处理，症状无缓解。2d前出现腹痛，呈持续性胀痛，以脐周疼痛为主，转来邵逸夫医院急诊。既往5年前有脑梗死史，无明显后遗症。实验室检查结果示：白细胞18.0×109/L，中性粒细胞百分数0.884。血淀粉酶57 IU/L。腹部立位平片未见明显急腹症征象。右下腹B超示肠管轻度扩张伴肠间隙少许积液，未见明显包块。查体腹膨隆，腹肌紧张，全腹压痛，右下腹明显，肠鸣音未闻及。查腹部CT增强(见封三图 1、2)示门脉主干及肠系膜上静脉充盈缺损，考虑栓塞，小肠多处淤血水肿。诊断为门静脉、肠系膜静脉血栓形成。入院当天即予肝素6 250 IU加入50ml 0.9%氯化钠注射液持续滴注，维持APTT 60~80s，尿激酶25 WU静脉滴注， 2次/d。次日行肠系膜上动脉置管、间接门静脉造影，造影见肠系膜上动脉各分支显像良好，间接门脉造影见门脉主干模糊显影，肠系膜上静脉主干未见显影。改从导管进溶栓抗凝药，1 d后患者腹痛明显缓解，轻度反跳痛，无发热，2 d后腹部基本无压痛，未解血便，无发热，转普通病房。5 d后肛门有排气，7 d后开始进食，入院第10天复查肠系膜动脉造影示部分肠系膜静脉显影，合用华法令抗凝，第14天停用肝素一直服用华发令，维持INR 1.5～2.5，随访患者至今无任何不适。

　　2　结果

　　手术治疗3例中2例成活，另1例术后因多器官功能衰竭死亡。抗凝治疗的4例患者均存活。

　　3　讨论

　　MVT形成与血液动力学异常、高凝血状态和血管壁损伤有关。根据其诱因的有无分为原发性MVT和继发性MVT。继发性MVT有多种诱因，包括血栓性静脉炎、腹部术后、肝硬化、恶性肿瘤、口服避孕药、血液疾病、创伤等。门脉高压是继发性MVT首要诱因，占35.7%～50%[1]，非肝硬化患者发生MVT报道较少。MVT可发生于任何年龄，好发年龄30～60岁[2]。

　　MVT多呈急性起病，又因其临床表现不典型，缺乏特异的检查方法，故大部分病例很难早期明确诊断。段志泉等[3]报道其早期误诊率可达90%。随着影像技术水平的提高，早期诊断近年有所增加。以往认为B超由于受肠道气体干扰，对MVT诊断价值不大，但随着诊断水平的提高，B超下肠系膜静脉内血栓、系膜内与动脉伴行的静脉血流信号消失等证据有利于诊断MVT。通过选择性肠系膜上动脉造影，在静脉期可以见到肠系膜上静脉内存在血栓、充盈缺损或静脉显像延迟等证据，同时还可留置导管进行术中、术后局部溶栓。但动脉造影是有创性检查，并且技术设备要求高、操作复杂、临床应用受到限制。腹部CT增强是目前推荐用于MVT诊断的最有价值的工具，诊断准确性达90%以上[4]，可证实血栓栓子和小肠的异常节段的范围。确诊MVT的患者需选择基因学或骨髓穿刺等检查进一步明确基础原因。

　　MVT死亡率高达20%～50%[5]，及早诊断是提高治愈率的关键。过去认为治疗MVT患者应以手术为主，目前推荐以单纯溶栓、抗凝或合并手术的综合治疗方案，在没有确定透壁性肠坏死时，不必立即进行手术探查[6]。保守治疗包括胃肠减压、补液、纠正水电解质紊乱、防止感染等。一经诊断急性MVT就应立即应用抗凝溶栓疗法，目的是预防肠坏死。即使已有少量的胃肠道出血，抗凝治疗对MVT患者依然是利大于弊，如果抗凝和溶拴治疗及时，将减少需要剖腹探查或肠切除的病例，明显提高患者的生存率[5，6]。在保守治疗中应密切注意病情变化，一旦出现弥漫性腹膜炎，就应迅速进行剖腹探查手术。手术中对受累及肠管的处理原则是充分切除广泛血栓形成者的坏死肠段，尽量保留有生机的肠管，以防术后短肠综合征的发生。对有广泛肠管受累、没有完全坏死但又很难判断其生机时，一般提倡分期手术，不主张一期肠段吻合;近年有人提出 “second-look”手术方案：即尽可能先保留可能有活性的肠管，24 h之后再次剖腹探查确认切除肠段范围 [7]。这种方法加上抗凝疗法可以避免切除缺血但可逆转的肠管，达到尽可能多保留肠管的目的。手术后继续抗凝疗法至关重要，可使血栓再发率从26%减少到14%，病死率从59%减少到22%[8]。本次研究采用抗凝溶栓方案治疗的5例的MVT患者只有1例因病情进一步加重需要手术治疗，这也证实抗凝溶栓治疗方案的有效性。MVT患者容易复发，多集中于发病后1月内，因此出院后患者需服用华法令3～6月，维持INR 1.5～2.5。

　　【参考文献】

　　1 牛应林, 张街田, 于中麟. 肠系膜静脉血栓形成的临床特点分析[J]. 中国实用内科杂志, 2007, 27(8):603-605.

　　2 张学民, 张小明, 李清乐. 肠系膜静脉血栓形成的诊断及治疗[J]. 中华普通外科杂志, 2007, 22(10)：793-795.

　　3 段志泉, 孙成林. 肠系膜静脉血栓形成的诊断与治疗[J]. 中华医学杂志, 2004, 84 (18): 1572-1574.

　　4 张健, 王玉波, 张强, 等. 急性肠系膜血栓形成的非手术治疗[J].中国实用外科杂志, 2003, 23(4)：220-221.

　　5 Rhee RY, Gloviczki P, Mendonca CT, et al. Mesenteric venous thrombosis: still a lethal disease in the 1990s[J]. J Vasc Surg, 1994, 20(5):688-697.

　　6 Kumar S, Sarr MG, Kamath PS. Mesenteric venous throm- bosis[J]. N Engl J Med, 2001, 345(23):1683-1688.

　　7 Levy PJ, Krausz MM, Manny J. The role of second-look procedure in improving survival time for patients with mese-nteric venous thrombosis [J]. Surg Gynecol Obstet, 1990, 170 (4):287-291.

　　8 Hassan HA, Raufman JP. Mesenteric venous thrombosis [J]. South Med J, 1999, 92(6): 558-562.