治疗性血浆置换在临床急危重疾病中的应用

　　作者：陈其军 作者单位：315100 宁波市泌尿肾病医院肾病、血液净化中心

　　【关键词】 治疗性血浆置换 临床急危重疾病

　　随着生物医学工程的发展和血液净化设备的不断改进，血液净化技术日趋成熟，尤其是血浆置换，近几年临床应用已愈来愈广泛，几乎涉及到临床各科的疾病[1]。两院血液净化中心在近5年来，应用血浆置换治疗急、危重疾病19例，共49例次，取得比较满意的疗效。报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2001年3月至2005年7月，神经系统疾病、肾脏疾病、肝脏疾病、血液系统疾病等急危重疾病行血浆置换治疗患者共19例，其中男12例，女7例，年龄31～65岁;置换治疗次数1～5次，共49例次;单滤血浆置换(PE)6例11例次，双重滤过血浆置换(DFPP)13例 38例次。病种及治疗方式详见表1。

　　1.2 方法

　　采用Plasauto IQ血液净化机;血浆分离器：AsahiOP-08 P2S(Fresenius) YT-PP50;血浆成分分离器：AsahiAC1730-1770系列和CascadefloEC30-50W系列。血流量100ml/min,血浆分离泵速与返浆泵速(FP/RP)分别为血流量的25%～30%/8%～10%。置换血浆量：1～2个血浆容量，约2～4.5L。血浆容量估算公式[2]：血浆容量(ml)=0.065×体重(kg)×(1-Hct)。Hct 为红细胞压积(%)。单滤血浆置换液：2/4为新鲜血浆，1/4为血浆代用品，1/4 为4%白蛋白林格氏液配制组成;双重滤过血浆置换液：4%～8%白蛋白林格氏液500ml或血浆400ml。丢弃病理血浆400～600ml。采用临时穿刺或股静脉留置导管建立血管通路，抗凝剂一般用普通肝素，首剂20～30mg，8～10mg/h，有出血倾向者予低分子肝素2000～4000IU，每次治疗2～3h，间隔>48h后行下次治疗。治疗次数1～5次，视患者病情而定。治疗前后记录病情变化，测定血常规、生化、凝血功能，部分病例测免疫功能及细胞因子。

　　2 结果

　　2.1 临床疗效

　　神经疾病:4例格林-巴利综合征(GBS)患者均不同程度恢复，其中1例累及呼吸肌无力者效果更佳，摆脱呼吸机恢复自主呼吸;2例重症肌无力患者肌力明显改善。肾脏疾病:2例ANCA相关小血管炎患者，1例合并肺部感染死于呼吸衰竭，1例合并肾功能衰竭经血浆置换联合血液透析治疗生还，随访至今肌酐稳定在150～200μmol/L。肾移植前高敏:3例肾移植前高敏患者经5例次血浆置换,PRA降至10%后成功移植，其中1例因术后PRA升高再次血浆置换，术后均未发生明显排斥反应，肾功能良好。肾移植后急性排斥:1例肾移植后加速型排斥反应患者，配合免疫抑制剂治疗排斥逆转，肾功能恢复正常。肝脏疾病:2例高胆红素血症(合并肝衰竭)患者，血浆置换后清除胆红素，下降率30%～50%，症状缓解，肝功能好转。代谢疾病:2例高脂血症患者，单次治疗胆固醇平均清除51.3%，甘油三脂平均清除56.8%。血液疾病:1例多发性骨髓瘤患者，病情恢复，维持药物治疗;1例原发性巨球蛋白血症患者，每次DFPP清除IgA约40%、IgM60%、IgG55%，3次治疗后纳差、乏力症状缓解，贫血纠正，药物维持治疗，出院后半年自停药物，疾病复发病情恶化死亡;1例纯红再障患者经3次DFPP治疗病情恢复，血色素明显、快速回升。本组19例急危重症患者经血浆置换治疗后治愈和好转治愈率18例(94.73%),见表1。表1 血浆置换病种及治疗方式和结果(略)注：ANCA：快速进展性肾小球肾炎伴抗中性粒细胞胞浆抗体;PRA：群体反应性抗体

　　2.2 并发症

　　4例(7例次)出现不同程度低血压、感觉异常、发冷、心慌、荨麻疹、低蛋白水肿等过敏反应，发生率14.58%。其中以单滤血浆置换高发，可能与置换血浆量有关，给予对症处理后好转。无一例出现凝血、溶血现象，未发生严重致死性并发症。

　　3 讨论

　　治疗性血浆置换(TPE)是血液净化疗法中技术要求较高的治疗，首先于1914年由Abel提出，是将全血分离成血浆和细胞成分(红细胞、白细胞和血小板)，然后遗弃患者病理性血浆并用健康人血浆或血浆代用品予以替补，从中直接清除某些疾病的相关致病因子，如异常免疫成分(抗原、抗体、免疫复合物等)、细胞因子、炎症介质等。血浆置换的临床应用愈来愈广泛，适应证也涉及临床各系统急危重病，虽然血浆置换不能根治原发病，但使用血浆置换可迅速去除致病因子，可作为上述重症疾病的首选针对性、关键性治疗，能迅速抑制逆转病情恶化，缓解症状，为众多危重患者带来新的治疗手段。本组血浆置换治疗无论是从改善临床症状方面还是实验室检查方面均取得比较满意效果，能够迅速缓解GBS患者的临床症状、缩短病程以及使用人工呼吸的间期、改善患者预后，与近年文献报告一致[3～5]。DFPP治疗GBS的短期疗效略好于PE，并发症更低，但长期效果两者差异无统计学意义。血浆置换可清除肾移植状态血浆中各种抗体及免疫复合物,使受损的肾功能好转，配合免疫抑制剂治疗，对预防和减轻排斥反应疗效确切[5]。

　　血浆置换的治疗剂量可根据致病因子的分子量、分布容积和半衰期，选择TPE治疗模式与间隔时间而定，以1～2个血浆容量为宜;对预知致病因子分子量较大者选择DFPP治疗较优于PE，但技术要求高，DFPP通过第二滤器回收了含相对小溶质的血浆，废弃血浆不多，不必大量置换血浆，减小经血传播疾病的风险和降低血浆过敏反应。本组过敏反应发生率为14.58%，较文献报道[4，6]的16.2%～24%低。在DFPP模式中根据不同的病种选择相应膜孔径的血浆成分分离器，达到截留废弃血浆的要求，如抗体、炎症介质介导的疾病选择小孔径膜AC1730、1740和EC30W、EC40W成分分离器，对抗原、免疫复合物引发的疾病和高脂血症选择大孔径膜成分分离器，如AC1760、EC50W。血浆置换治疗的并发症主要与抗凝剂、置换液及治疗本身有关。作者认为，合理的治疗模式(PE/DFPP)、合理的置换液配比是提高置换效率和预防并发症的重要环节。

　　TPE血液净化必需与基础疾病的病因治疗有机地结合在一起，才能取得巩固的疗效。TPE是针对急危症的病因性治疗，应尽量进行早期治疗，是为基础疾病创造和加强病因治疗的有效措施。对自身免疫性疾病，在TPE前后仍然必须坚持应用免疫抑制剂治疗，对浆细胞病等应结合化疗，对合并有脏器功能衰竭给予相应内环境的稳定措施，如有肾功能衰竭需同时结合血液透析肾脏替代治疗。