间歇性高容量血液滤过治疗多器官功能障碍综合征患者效果分析

　　作者：刘金洪，胡 宏，余堂宏，张英姿，陆文良，薛颖芝 作者单位：东南大学附属江阴医院肾内科，江阴 214400

　　【摘要】目的：回顾性分析间歇性高容量血液滤过(PHVHF)辅助治疗12例多器官功能障碍综合征(MODS)患者的疗效。方法：收集2005年8月~2008年2月间在我院ICU行PHVHF治疗MODS的患者共12例，回顾性分析患者临床资料，包括性别、年龄、原发病因、急性病理生理和慢性健康评分(APACHE) Ⅱ、简化的急性生理评分(SAPS) Ⅱ、发生功能障碍的器官数、PHVHF治疗指征和方法、并发症等以及治疗转归。结果：12例MODS患者治愈4例，好转4例，放弃治疗1例，死亡3例，死亡率25.0%，低于根据SAPS Ⅱ评分预测的死亡概率 (55.8%);统计分析显示，高龄、接受机械通气、并发休克、出血、感染以及发生功能衰竭的器官数越多，死亡率越高。结论：PHVHF治疗MODS具有治疗过程血流动力学稳定，有利于纠正体内酸碱平衡紊乱，清除体内代谢毒素和炎症介质，在保证重要器官功能的同时，积极争取治疗原发病的时间，可提高MODS危重患者的救治成功率。

　　【关键词】 多器官功能障碍综合征 间歇性高容量血液滤过

　　多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfuntion syndrome，MODS)是指急性疾病过程中2个或2个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍，严重感染、大手术、创伤、重症急性胰腺炎等是其主要原发病因，临床发生率高，预后恶劣，死亡率可高达90%，发病机制尚未完全阐明，常规治疗效果不理想。本文回顾性分析我们采用间歇性高容量血液滤过(pulse high volume hemofiltration，PHVHF)治疗12例MODS患者的临床资料，以期提高MODS的疗效。

　　1 对象和方法

　　1.1 病例选择 2005年8月~2008年2月间在我院ICU治疗的MODS患者12例，其中男7例，女5例，年龄15~76岁，均符合MODS诊断标准，其中10例达到多器官功能衰竭(MOF)诊断标准[1]。12例MODS患者的一般资料及原发病因见表1;统计患者治疗前后的急性病理生理和慢性健康(APACHE) Ⅱ评分与简化的急性生理(SAPS) Ⅱ评分值、发生功能障碍的器官数(包括心、肾、肺、肝、脑、胃肠道及胰腺等)、并发症及使用多巴胺、阿拉明等血管活性药物和呼吸机的情况。临床常规治疗采取心电监护、吸氧、抗感染、补液输血、利尿、抗休克、营养支持等。

　　1.2 PHVHF治疗方法

　　1.2.1 设备与置换液 使用美国百特公司生产的Baxter BM25血液净化机，AV600血滤器(膜面积1.6 m2)，置换液参考文献[2]的配方，即生理盐水3000 ml+5%葡萄糖溶液1000 ml+5%碳酸氢钠250 ml+25%硫酸镁3.2 ml+10%氯化钙10 ml，并根据具体情况调整钾浓度;同时根据血糖水平采用胰岛素微泵静脉注射控制血糖。

　　1.2.2 血管通路 所有患者均采用瑞典Gambro公司生产的12Fr单针双腔导管，常规Seldinger技术经右颈内静脉或右锁骨下静脉或右股静脉置入中心静脉导管作为血管通路。

　　1.2.3 抗凝方式PHVHF 治疗前将血滤器及血路管道用肝素盐水预充，采用低分子肝素抗凝，根据监测的活化部分凝血活酶时间和凝血酶原时间调整低分子肝素的用量，通常首剂2000 U，追加300~800 U/h，每隔1小时用生理盐水200 ml快速冲洗血滤器及管路1次;有出血倾向或明显出血者行无肝素治疗。

　　1.2.4 PHVHF治疗模式 在积极治疗原发病的同时，本组患者均采用PHVHF，置换液为前稀释法输入，置换量为4500 ml/h，设定温度为37 ℃，血流量200~300 ml/min，每天单次PHVHF治疗时间8小时，每次更换新血滤器。

　　1.3 观察指标 观察行PHVHF前后体温、心率、呼吸频率、平均动脉压，精神神经系统变化， APACHEⅡ评分、SAPSⅡ评分、动脉血气分析、C反应蛋白、β2微球蛋白以及血尿粪常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、心电图等。

　　1.4 统计学方法 计量资料结果以x±s表示，采用SPSS 10.0统计软件进行分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　12例MODS患者PHVHF治疗前后主要体征和实验室结果见表2。经采用PHVHF措施治疗，12例患者治愈4例，好转4例，放弃治疗1例，死亡3例，死亡率25.0%，低于根据SAPS Ⅱ评分预测的死亡概率(55.8%);统计分析显示，治疗后发热、心动过速、呼吸急促以及动脉血氧分压、肾功能与急性炎症时相指标明显改善，APACHEⅡ与SAPS Ⅱ评分值降低，血电解质平衡维持良好，同时发现高龄、接受机械通气、并发休克、严重出血或感染以及发生功能衰竭的器官数越多，死亡率越高。

　　3 讨 论

　　目前认为MODS是全身炎性反应综合征发展过程的严重阶段，由于各种致病因素引起大量炎症介质释放，机体抗炎因子与促炎因子平衡失调，免疫内稳机制崩溃，从而导致MODS。HVHF是连续性血液净化的一种重要方式，通过对流和吸附清除小、中、大分子毒素，临床研究表明HVHF较常规连续性静脉静脉血液滤过治疗MODS能明显改善血流动力学和氧代谢动力学，减少血管活性药物用量，同时清除可溶性炎症介质，抑制炎症反应;但HVHF技术要求高和治疗费用昂贵限制了其在临床的应用[3]。2004年Ronco等HVHF在基础上提出了PHVHF的概念，后者为HVHF的改良治疗方式，降低了HVHF的技术难度，临床效果相似，可满足治疗需要;2006年Ratanarat等报道采用PHVHF治疗脓毒血症休克患者疗效满意;但作为一种新的连续性血液净化治疗模式，有关PHVHF临床应用的报道仍有限[4]。

　　我们采用PHVHF治疗12例MODS，发现可明显改善体温、心率、呼吸频率和动脉血氧分压，通过持续、缓慢地清除液体和溶质以及血浆再充盈可维持机体容量平衡，同时采用AV600血滤器可清除细胞因子和炎症介质，治疗过程中血流动力学和心功能明显改善，减少了血管活性药物的用量，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，清除体内代谢毒素，保护心、肺、肾、脑、肝等重要脏器功能，也保证营养支持和药物治疗的有效进行，重建机体内环境平衡，积极争取治疗原发病的时间，从而提高了MODS的抢救成功率;但PHVHF的临床应用时间相对较短，其确切机制、开始时机、合适治疗剂量等尚有待进一步研究。

　　【参考文献】

　　[1] 张淑文，王 超，阴贞宏，等. 多器官功能障碍综合征诊断标准与病情严重度评分系统的多中心临床研究[J]. 中国危重病急救医学, 2004, 16(6):328-332.

　　[2] 滕 杰，陈利明，邹建洲，等. 高容量血液滤过治疗置换液配方初探[J]. 中国血液净化, 2005, 4(8):447-450.

　　[3] 黎磊石，刘志红. 对连续性血液进化的认识在不断深化中[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13(5):451-453.

　　[4] 陶 静，季大玺. 间歇性高容量血液滤过的临床应用[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2007, 16(1):76-79.