急性白血病误诊17例分析

作者：王彩云，任新明作者单位：1.银川市第二人民医院检验科，银川 750011；2.宁夏医学院附属医院医学实验中心，银川 750004 【摘要】  为探讨急性白血病产生误诊的原因，提出防止误诊建议，对17例白细胞分类正常的急性白血病患者的临床资料进行分析。结果，17例急性白血病患者误诊时间为7～54d，常因既往病史干扰、全自动血球记数仪不能提示有幼稚细胞等而误诊。急性白血病常因起病隐匿、症状不典型等误诊率较高，有必要进行末梢血片人工分类或骨髓穿刺术行骨髓细胞学检查。

【关键词】  急性白血病；误诊；全自动血球记数仪

    典型的急性白血病(AL)诊断一般较容易、明确，而一些临床症状不典型，发病特殊，尤其是血常规检查中白细胞分类正常者，往往容易造成漏诊、误诊。我院2001年10月—2006年9月共首次诊治AL 131例，其中全自动血球记数仪白细胞分类均在正常范围未提示有幼稚细胞的非典型急性白血病误诊17例，现分析报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

　　本组男10例，女7例，年龄16～75岁。首诊后住消化内科4例，风湿病科4例，呼吸内科2例，神经内科1例，传染科2例，肾脏内科1例，骨外科1例，中西医科1例，耳鼻喉科1例。

　　1.2  首发症状

　　主诉为上腹胀痛、乏力纳差伴黑便4例，发热咳嗽咳痰3例，头痛头晕伴肢体麻木4例，黄疸伴腹部包块2例，骨关节及下肢疼痛2例，上腭肿物1例，尿急尿频1例。

　　1.3  有关白血病的体征检查情况

　　首诊住院科室的17例AL患者体征检查中，胸骨压痛3例，骨痛1例，淋巴结肿大1例，肝脾肿大7例，经血液专科医师会诊，以上四项体征检查的阳性人数分别是13、7、5例和9例。

　　1.4  辅助检查

　　17例AL中，均经全自动血球计数仪(美国Coulter集团公司产MAXM型)做血常规检查，其中Hb减低9例，WBC增高7例，减低4例，PLT减低11例，白细胞分类均在正常范围。而末梢血涂片人工分类可见白血病细胞15例，白血病细胞数1％～67％，两者结果比较见表1。骨髓细胞学检查，骨髓增生极度活跃者2例，明显活跃者6例，增生活跃者6例，增生减低者3例，白血病细胞数32％～97％。表1  17例白血病患者白细胞分类检查结果比较（略）

　　1.5  误诊情况

　　本组误诊时间为7～54d，误诊为上消化道出血、溃疡病4例；风湿性关节炎及强直性脊柱炎4例，肺TB、肺部感染2例，病毒性脑炎1例，眩晕症1例，急性黄疸肝炎2例，上颌窦囊肿1例，急性肾炎1例，骨肉瘤1例。

　　1.6  确诊方法

　　所有病例均经过骨髓检查、血片检查及组化染色，个别病例经流式细胞仪做免疫分型。诊断标准见张之南主编《血液病诊断及疗效标准》［1］。确诊为AML 10例(M1型2例，M2型3例，M4型1例，M5型3例，M6型1例)，ALL 7例(L1型3例，L2型3例，L3型1例)。

　　2  讨论

    不典型AL因起病特殊，临床症状复杂，要即时诊断并非易事，故漏诊误诊时有发生。国内报道AL误诊率为20%～36.7%［2］。典型的AL诊断并不困难，但由于其发病率相对较低，临床医师、检验人员常不够重视，尤其是在白细胞分类正常时，容易造成漏误诊。综合分析，引起误诊的原因主要有以下几点。

    1)对不典型的AL缺乏认识。本组误诊患者中因局部症状或既往病史干扰，首诊医师多注重本专业的疾病而忽视了患者整体情况，缺乏综合分析而误诊；另外在询问、采集病史时，尤其是对白血病特殊体征的检查上，非血液专科医生的忽略或检查不仔细也是漏误诊的原因之一。

    2)缺乏对血常规检查的重视。在临床工作中，某些工作人员在思想上存在着轻视血常规的倾向，许多病人血常规检查中发现有一项异常时，往往认为问题不大，不及时做末梢血涂片检查，不继续深入做骨髓检查以致漏误诊。本组17例中15例患者血常规单项检查异常，末梢血涂片人工分类可见原始、幼稚细胞者15例，有2例患者因术后血小板长时间不回升，做骨髓检查时才发现原发疾病是AL。

3)检查仪器造成的误诊。全自动血细胞分析仪器的普及应用减轻了检验人员的劳动强度，缩短了检查时间，而现代化的先进仪器在形态诊断学上仍存在许多不足。本组17例中，WBC分类均为正常，未提示有原始、幼稚细胞。另据文献报道，血液分析仪现场抽查结果表明，全自动血球计数仪原配试剂的15台仪器中，检验失误者3台，失误四项，合格率97%。半自动仪合格率仅为66%［3］。所以说，先进的血液分析仪用于白细胞分类只能作为一种过筛手段，而不能代替人工分类。

    防止漏诊误诊的体会：提高对不典型AL的整体认识，注重不典型AL的临床特点，及早发现、确诊；询问病史要详细，查体要认真，尤其是不轻易遗漏一些特殊的体征和症状的检查；在门诊病人中，发现血常规不正常时，应及时做末梢血片人工分类，必要时建议临床医师做骨髓穿刺行骨髓细胞学检查，以杜绝白血病的漏诊。

【参考文献】  　　［1］张之南.血液病诊断及疗效标准［M］.北京：科学技术出版社，1998：168.

　　［2］朱严冰，倪海英，朱卉，等.急性白血病58例临床分析［J］. 临床误诊误治，2005，(1)：6.

　　［3］黄维刚，金大铭.上海市2001年血液分析仪器质量现场抽查报告［J］.上海医学检验杂志，2001，24(5)：177.