血液透析治疗流行性出血热合并急性肾功能衰竭疗效观察

　　　作者：孟艳 　(浙江省宁波市医疗中心李惠利医院，浙江宁波315040)

　　【关键词】 流行性出血热;急性肾功能衰竭;透析疗法

　　流行性出血热是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病，临床上以发热、低血压、出血、肾损害等为特征，其中合并急性肾功能衰竭(肾衰)是本病的主要死亡原因。我院1998―2003年共收治62例中重型流行性出血热合并急性肾衰患者，均行血液透析治疗，现将结果报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组男47例，女15例;年龄25～56岁，平均38岁。血液透析(血透)前肌酐404～2079μmol/L，平均887μmol/L;尿素氮11～38mmol/L，平均22mmol/L;血小板(11～143)×10 9 L -1 ，平均53×10 9 L -1 ;血钾高于6.5mmol/L5例。合并消化道出血(包括无明显临床表现，但大便和呕吐物隐血阳性者)26例，严重酸中毒11例，肝功能损害7例，心功能衰竭、肺水肿2例。无尿3d内接受血透38例，4～6d11例，6d以上13例。

　　1.2 血透条件

　　凡符合下列条件之一即考虑接受血透治疗:①少尿或无尿≥2d;②血肌酐≥500μmol/L或1d内上升≥100μmol/L;③血钾≥6.0mmol/L;④高血容量综合征。但在临床具体应用中可不必拘泥于这些生化指标，而是结合患者具体情况进行血透治疗。

　　1.3 治疗方法

　　均采用股静脉置管术。对血小板≤30×10 9 L -1 、有严重出血倾向者，给予低分子肝素0.2～0.4mL或无肝素透析或体外肝素中和法(鱼精蛋白∶肝素=1∶0.8)，必要时输注血小板。采用碳酸盐透析液。对有出血表现者，采用血仿膜透析器。高代谢急性肾衰者，每天透析3～4h;无高代谢者隔天透析1次，每次4h。到多尿期，可延长透析时间，直到透析间期血肌酐不再上升为止。62例共透析308次，平均每例4.9次，透析时间最长18d，最短2d，平均7.2d。

　　2 结 果

　　所有患者经透析后血小板上升，出血倾向减轻，平均每次透析血肌酐下降48%，尿素氮下降63%。除3例死亡，1例因原有慢性肾炎而转为慢性肾衰外，其余均治愈。

　　3 讨 论

　　透析是治疗危重型流行性出血热合并急性肾衰的有效方法，对此笔者的体会是要选择合适的透析技术、时机以及选用适量的抗凝剂。

　　3.1 透析时机

　　早期及预防性透析是提高出血热患者治愈率的关键。对流行性出血热患者少尿或无尿2d以上，经过扩容或大剂量利尿剂使用无效者，应立即开始透析治疗。

　　3.2 透析技术

　　对于高血钾患者，采用低钾透析液。对于血压≤90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)者，采用适当减少血流量(150～180mL/min)、高钠透析，适当加用升压药(如多巴胺、阿拉明)，本组2例高血压患者均安全度过少尿期。

　　3.3 抗凝剂的选用

　　继发于尿毒症血小板功能障碍的出血，是使用肝素进行透析的适应证而非禁忌证。对于有严重出血倾向者，尤其是血小板≤30×10 9 L -1 者，应用鱼精蛋白中和肝素，或无肝素透析，或低分子肝素0.2～0.4mL抗凝效果甚佳。但无肝素透析需要大量等渗盐水冲洗透析器和管道以达到抗凝效果，所以只限于心功能良好、无明显水钠潴留者短暂使用。对于血小板≥30×10 9 L -1 无明显出血倾向者，适当减少肝素首剂和维持量，仍是安全有效的。

　　3.4 终止透析时间

　　不能将尿量增加作为终止透析的唯一指标。在利尿后期，要参考全身情况和肾功能恢复程度决定终止透析时间。