原发性胸腺神经内分泌癌的诊断和治疗（附3例报告）
发表时间：2009-11-20 浏览次数：688次
作者：林 皓 赵 珩 黄偶麟 作者单位:200030上海市胸科医院胸外科
【关键词】 内分泌癌
原发性胸腺神经内分泌癌（以前称为胸腺类癌）是一种少见的纵隔肿瘤。我院自1957～2002年胸外科治疗的纵隔肿瘤2980例，其中胸腺肿瘤1148例，经病理证实为原发性胸腺神经内分泌癌3例，本文报告这3例原发性胸腺神经内分泌癌的诊治情况，并复习文献就此病的临床特点、诊断、治疗及预后进行探讨。
1 临床资料
病例1:男，61岁，进食梗噎伴胸骨后疼痛3个月入院。体检未及阳性体征，胸片示左前上纵隔一实质性占位肿物，圆形，边缘光滑，密度均匀，有分叶。临床诊断为左前纵隔肿瘤（胸腺瘤可能）。于全麻下手术，胸骨正中切口附加左第二肋骨间胸骨横断，肿瘤位于左前上纵隔12cm×8cm×7cm，实质性，质地中等，有包膜，肿瘤和左无名静脉紧密粘连，肿瘤完整切除，术后恢复顺利。病理报告:胸腺类癌。术后辅以放疗，照射量24Gy，术后12个月随访，健在。之后失访。
病例2:男，43岁，阵发性咳嗽胸闷1年于1989年3月18日入院。胸片示右前上纵隔巨大块影，边界不规则，胸CT示肿瘤侵犯上腔静脉和心包。手术取右前外切口第四肋间进胸，见肿瘤巨大20cm×15cm×8cm，占据右侧胸腔1/2，表面血供丰富，上腔静脉、左右无名静脉均被肿瘤包绕，心包亦受侵。分块切除肿瘤，肉眼观，基本切除干净，术后恢复顺利。病理报告:胸腺类癌。术后辅以放疗，照射量20Gy。1994年10月12日，病人突感胸闷，心悸，右下腹剧痛，随后昏厥，血压降至0，经当地医院抢救，EKG示ST-T改变，X线检查心影增大，考虑心包积液，抽出血性心包积液150ml，之后自愈。1月后复查胸片发现右胸壁大量散在球性结节灶，胸CT显示肿瘤局部复发伴胸壁胸膜广泛转移。1995年6月1日，再度入院手术，取右后外侧切口第五肋床进胸，发现血性胸液1300ml，胸膜上大量散在球性结节灶，大小不等，有包膜，表面血供丰富，部分侵及胸壁软组织和膈肌，手术姑息性剜除大部分转移肿瘤，胸腔留置氮芥局部化疗。术后光镜下见嗜银染色阳性，提示为胸内转移性癌。电镜检查瘤细胞胞浆丰富，有大量线粒体，内质网，有大小不一有晕的高密度颗粒，核圆，异型不明显，常染色质丰富，细胞间有紧密连接，符合类癌诊断。术后随访6个月，未发现远处转移。
病例3:男，50岁，气急2个月伴咳嗽20天入院。X线示左前上纵隔巨大肿块影，边界不规则，密度均匀，胸部CT示肿瘤压迫主动脉。于1994年1月手术，术中见肿瘤巨大，伴少量胸水，有包膜，瘤体表面血供丰富，肿瘤蒂部来自上纵隔。手术完整切除肿瘤，肿瘤标本21cm×18cm×9cm，分叶，切面暗红色，实质性，病理诊断为胸腺类癌。免疫组化:Ker（+），S-100（-），NSE（+），出院后失访。
2 讨论
类癌好发于内胚层起源的脏器，最常见于消化道，如小肠，阑尾，结肠，胃等，其次是肺，胆囊，胰腺，腮腺，生殖腺等器官，发生于胸腺的极少见。国外报告不足100例，国内仅10余例。由于此癌的组织学形态和生物学特性与胸腺瘤相似，故曾被错误地命名为胸腺瘤的变型，直至1972年，Rosai和Higa首次单独将其分列出来，命名为胸腺类癌（现称胸腺神经内分泌癌） ［1］ 。
胸腺神经内分泌癌的组织来源尚未肯定。不少学者认为可能是胸腺组织中具神经内分泌功能的Kultschitzky细胞发生 ［1，2］ 。文献报道约50%胸腺神经内分泌癌合并内分泌功能异常，包括Cushing综合征，多发性肌炎，多发性内分泌瘤病，抗利尿激素分泌异常，多发性关节病，心包炎，副瘤综合征等 ［3］ 。胸腺神经内分泌癌很少合并类癌综合征 ［1］，至1990年尚无有关于胸腺神经内分泌癌合并类癌综合征的报道 ［3］ 。本组1例病人有阵发性潮红，出汗，腹痛，腹泻，心悸，血压下降等症状符合类癌综合征。和其他类癌一样，产生类癌综合征的主要物质是血清素和缓激肽，此外组胺也参与部分作用。该活性物质随血流经过肝脏和肺后被氧化灭活，终代谢产物5-HIAA（5-羟吲哚乙酸），大部分随尿排出，尿中5-HIAA含量显著增高，对诊断类癌有一定价值。
本病以男性多见，占90%。胸腺神经内分泌癌术前确诊困难，临床上无合并内分泌功能异常的胸腺神经内分泌癌常和胸腺瘤难鉴别，症状无特异性，胸部影像学仅显示前上纵隔肿块影，术前易误诊。胸腺神经内分泌癌浸润性生长，心包、膈神经、上腔静脉、肺组织可直接受侵犯 ［4，5］ ，相当一部分胸腺神经内分泌癌还可伴胸液形成（本组有2例）。术前CT检查有助于了解肿瘤周围脏器受侵程度。胸腺神经内分泌癌合并Cushing综合征或肿瘤直接向包膜外浸润性生长往往预后不良 ［3，6］ ，其另一临床特点是容易复发和发生胸外转移，约占20%～30%，转移部位常是皮肤，骨，淋巴结和肾上腺。
外科手术被认为是最有效的治疗手段。应尽可能彻底清除肿瘤组织以防复发。化疗和放疗对本病尚无确切疗效。不少胸腺神经内分泌癌病人术后虽经化疗和放疗，但仍出现肿瘤复发和转移。对于复发或转移性肿瘤应根据病人具体情况，选择性地进行外科治疗。George C.曾报告1例胸腺神经内分泌癌，因肿瘤复发和胸外转移，先后进行4次手术治疗而长期生存 ［3］ 。一般认为类癌属低度恶性肿瘤，但从本组材料及文献报道分析，不能低估胸腺神经内分泌癌的恶性程度。本病预后较差，文献报告合并Cushing综合征者10年存活率35%，不合并者为71% ［6］ ，故有部分学者认为应将胸腺类癌改称为胸腺神经内分泌癌更恰当 ［7］ 。
胸腺神经内分泌癌的确诊有赖于术后病理光镜，电镜及免疫组织化学检查。光镜下可见嗜银颗粒染色阳性，电镜检查细胞浆内有内分泌颗粒，免疫组织化学检查胸腺神经内分泌癌可对低分子角蛋白反应，50%有上皮膜抗体，神经特异性烯醇化酶存在于神经内分泌颗粒膜的中间部分，对鉴别有神经内分泌功能的类癌更可靠。此外类癌可对5-HT，GH，PTC等任何一种神经肽类激素起免疫反应，胸腺瘤则无以上各种反应。
胸腺神经内分泌癌是一种少见的恶性纵隔肿瘤，它有 别于一般的胸腺瘤而常合并神经内分泌功能异常且预后不良。因其常浸润性生长，容易复发和转移，故应早期治疗并尽可能彻底切除病灶。对于复发和转移的胸腺神经内分泌癌可有选择地进行外科治疗。放疗，化疗等辅助治疗疗效不肯定。
参考文献
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