甲状腺乳头状微小癌108例诊治分析

　　作者：张惠灏 陈祥锦    作者单位：350005福建医科大学附属第一医院甲状腺乳腺外科 　　【关键词】  甲状腺乳头状微小癌

　　甲状腺乳头状微小癌(PTMC)是指直径≤10 mm的甲状腺乳头状腺癌,以往多因甲状腺良性疾病行手术的标本中或尸检时偶然发现。随着高分辨率彩超的普遍应用和术中冰冻病理诊断水平的不断提高，它的临床检出率正呈逐渐上升的趋势。本文回顾性分析我院外科2002～2007年经手术及病理证实的108例甲状腺乳头状微小癌患者的临床资料，结合国内外相关文献及我们的体会，对其诊断和治疗进行探讨。

　　临床资料

　　一般资料：本组108例，男11例，女97例，中位年龄43岁(16～68岁)，肿瘤中位直径06cm(01～10cm),病灶129个，单发病灶92例(70%)，多发病灶16例(30%)，其中双侧多发癌灶3例。发现颈前肿物就诊35例，颈部淋巴结肿大就诊2例，体检B超发现者71例。病程1天～7年。

　　结  果

　　术前检查：全部病例术前均行超声检查，共检出微小结节88例(815%)，其中无包膜，边界不清的59例。结节内有微小钙化的48例。放射性核素检查10例，6例显示有放射性核素分布不均匀，无明确结节影像,4例无异常发现。CT检查6例，3例发现甲状腺占位。6例B超引导下行细针穿刺细胞学检查，1例拟诊甲状腺乳头状腺癌,1例拟诊慢性淋巴细胞性甲状腺炎，3例拟诊结节性甲状腺肿,1例无确切诊断。    　　手术范围：88例术中冰冻报告为PTMC者，单侧腺叶+峡部切除52例，单侧腺叶+峡部切除+VI区淋巴结清扫26例，单侧腺叶+峡部+对侧大部切除8例，双侧腺叶次全切除6例；甲状腺近全切除+单侧改良颈部淋巴结清除术2例；20例术中冰冻报告良性病变，单侧腺叶部分+峡部切除2例，单侧腺叶大部+峡部切除2例，单侧腺叶+峡部切除6例，单侧腺叶+峡部+对侧大部切除4例，双侧腺叶大部切除6例；术后病理证实为PTMC，其中2例于2周内补行患侧腺叶切除术。    　　病理：术中均行冰冻病理检查，诊断为PTMC者88例，准确率815%。20例经术后病理诊断为PTMC。26例VI区淋巴结清扫术，术后淋巴结阳性6例。2例改良性颈淋巴结清扫术，1例淋巴结阳性。合并结节性甲状腺肿22例，桥本氏病10例，良性肿瘤14例。病理分期按国际抗癌协会第6版TNM分期，均为I期病例。

　　随访结果：术后随访98例，失访10例，随访率907% 。随访时间6月-72月,中位随访时间32个月。长期服用优甲乐88例，9例服用3年，随访至今未见复发，1例服用15年，5年后复发，补充行甲状腺全切除+改良性颈淋巴结清扫术。所有病例均健在。

　　讨  论

　　PTMC起病隐匿，通常无明显症状,且常伴发结节性甲状腺肿和桥本氏病等其他良性疾病，故易漏诊。Korafas等报道在甲状腺良性疾病手术时，PTMC的发现率为71%～24%。本组合并良性疾病的达426%。

　　高分辨率彩超可检出直径02cm的囊性和03cm的实性结节,是目前PTMC术前诊断最有参考价值的辅助检查［1］。本组超声特点提示无包膜，边界不清的结节或者结节内有微小钙化的，需高度怀疑PTMC可能，符合文献报道［2］。本组有20例(185%)漏诊，考虑由于合并良性疾病时结节多发呈混合型表现，易漏诊。

　　本组放射性核素检查10例，6例显示有放射性核素分布不均匀，无明确结节影像4例无异常发现。结果提示核素检查对PTMC的术前诊断无特殊意义。假阴性的原因可能是瘤体较小，被正常甲状腺或有功能的良性结节覆盖［1］。

　　本组CT检查6例，3例发现甲状腺占位，边缘均不规则，其内可见颗粒状钙化。文献报道［2］CT对微小癌尤其直径<5mm者显示不如超声，且费用偏高。

　　B超引导下细针穿刺细胞学检查(FNAC)是甲状腺疾病的主要细胞病理学诊断方法［1］。本组6例行FNAC，1例拟诊甲状腺乳头状腺癌,1例拟诊慢性淋巴细胞性甲状腺炎，3例拟诊结节性甲状腺肿,1例无确切诊断。阳性率不高的原因考虑因为结节过小,穿刺部位难以精确，且抽取的细胞标本量不充足。

　　术中快速病理检查是术中定性诊断的依据，其准确性在90%～95%，本组仅达815%。    　　治疗：由于缺少前瞻性的实验研究，对于PTMC的治疗一直存在争议。Ito等对162例PTMC患者带瘤随访，认为对于无转移、无症状的微小癌只需长期观察，等原发灶进展成大于1cm乳头状癌或出现颈淋巴结转移才进行手术治疗。Hay等50年内对535例PTMC进行观察，，推荐以全甲状腺叶或次全甲状腺叶切除术。Lin等［3］对227例PTMC患者进行回顾性分析后，主张行甲状腺次全切除术。许多西方国家已经把全甲状腺切除术作为微小癌的常规治疗方式。大多数学者认为，甲状腺微小癌并非终身不进展，而且区域淋巴结转移率不低，甚至可出现远处转移，应积极手术治疗，同时应根据甲状腺微小癌的数目、分布情况、有无累及包膜、有无区域淋巴结转移及患者年龄等，决定手术方式。笔者认为：对于术前或术中确诊的一侧腺叶的PTMC，需行患侧腺叶加峡部切除术，如术前或术中发现气管前、气管旁有肿大的淋巴结，可在患侧腺叶切除的基础上同时行Ⅵ区淋巴结清扫。双侧PTMC，需行甲状腺近全切除加中央区淋巴结清扫。术后确诊的，若已行次全或大部切除，且肿瘤未侵及周围组织，无合并淋巴结转移者，可定期随访。    　　总之，甲状腺乳头状微小癌只要引起足够的重视，早期诊断,合理治疗，均可取得比较满意的疗效。

【参考文献】　　1 牛丽娟,郝玉芝,周纯武.超声诊断甲状腺占位性病变的价值.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41(6):415-418.

　　2 王勇,郝玉芝,周纯武.甲状腺微小癌的影像诊断与治疗.放射学实践,2008,23(11):1280-1282.