糖尿病黎明现象的病机和治疗探讨

　　作者：田志莲 　(河北省蔚县人民医院内科, 河北 蔚县 075700)

　　【关键词】 糖尿病黎明现象

　　糖尿病黎明现象(DMDP)是1981年由Schmiclt首先提出的，指糖尿病(DM)患者夜间血糖控制尚可且平衡即无低血糖的情况下，于黎明时(3∶00~9∶00时)由各种激素间不平衡分泌所引起的一种清晨高血糖状态。为DM控制不良的主要表现。黎明现象多发生在DM患者中，尤其在老年DM患者中普遍存在，亦可见于健康人群。认识它对糖尿病的治疗有相当重要的作用。

　　1 DMDP的可能机理

　　DM患者胰岛功能进行性退变，或病程较长致体内胰岛素分泌相对或绝对减少，胰岛素受体或受体后缺陷，致晨时胰岛素与拮抗胰岛素的激素不平衡分泌，使晨时血糖增高。

　　11 胰岛素(INS)拮抗激素水平的升高。有人测定DMDP病人黎明时的血清生长激素(GH)、皮质醇、胰高血糖素及儿茶酚胺等水平高于无黎明现象的DM病人，且用药抑制上述拮抗激素的分泌可控制DMDP。大多数研究表明DMDP病人清晨GH水平升高为其主要原因[1]。有人发现健康老年人GH分泌明显减少，基础分泌仅为青年人的30%，且无明显的黎明现象，与上述观点相符。

　　12 机体对INS的廓清增加和需要量增加。有人对胰岛素完全缺乏的1型DM并黎明现象(DP)患者夜间持续输注葡萄糖和INS，发现维持其稳定的夜间血清INS水平于黎明时所需的INS输注速度增加，即机体对血清INS的廓清率增加[2]。另外清晨5点以后，肝糖原分解与肝糖异生增加。葡萄糖利用减少，血INS敏感性暂时降低导致葡萄糖清除率下降，也是造成清晨血糖升高的原因。

　　13 其它因素，如患者精神状态，黎明时觉醒及睡眠深度等均可影响黎明时的血糖水平;另外有很多研究证明正常人也存在DP，提示DM病人的黎明现象仅为正常人生理过程的扩大并明朗化，且为DM病人对血糖代偿调节功能不全的表现。

　　2 DMDP的诊断

　　国外研究发现99%以上的清晨高血糖为DMDP[1]。但诊断时仍应注意与其它原因所致的清晨高血糖相鉴别，如降糖剂或夜间胰岛素用量不足所致夜间基础血糖升高延续至清晨的清晨高血糖，降糖剂过量所致的夜间低血糖后反应性高血糖(Somogyi现象)等。DMDP与Somogyi现象两者临床治疗上截然不同，故需认真鉴别。再则老年糖尿病患者普遍抵抗力下降，易致感染等，可引起应激状态下的空腹高血糖。在诊断时除了解病人夜间有无乏力、心悸、饥饿和出汗等低血糖症状、睡前血糖、尿糖及降糖药物的使用情况外，夜间每1~2h鉴测一次血糖，根据夜间血糖绘制夜间血糖曲线对于做出正确的诊断有重要意义。

　　3 DMDP的治疗

　　31 一般治疗 加强糠尿病教育，消除患者的精神负担，改善患者对治疗的依从性，指导患者合理饮食，运动治疗及改善和加深睡眠，及时调整患者的降糖剂(包括药物的种类、剂型、剂量)。

　　32 药物治疗

　　321 INS 调整INS的给药时间和剂型，维持夜间血浆胰岛素基础水平是治疗DMDP的关键。胰岛素可采用长效制剂于早餐前皮下注射(SC)或中效胰岛素于晚10时睡前SC(同时进宵夜)，亦可将次日早餐前INS提前05~1h SC,以缩短患者高血糖时间，对减轻或消除黎明现象均有一定作用。

　　322 生长抑素 近年来许多研究证实生长抑素能抑制夜间GH的分泌防止DMDP的发生。尤其是长效生长抑素，副作用小，给药方便，睡前一次性给药就能有效的降低DMDP患者夜间GH水平和清晨高血糖。

　　323 赛庚啶 赛庚啶治疗DMDP的机理是通过其较强的抗组织胺与拮抗5―羟色胺的作用抑制垂体前叶分泌GH及ACTH而降低清晨高血糖[3]。具体方法为赛庚啶12~16mg/d睡前服用。

　　324 抗胆碱能药物及甲吡酮等 DM患者于晚间服用东莨菪碱5mg，清晨高血糖现象减轻，证明抗胆碱能药物有抑制GH分泌的作用，但可诱发或加重DM患者植物神经病变的症状如排尿困难、膀胱残余尿增多以及面红、心率增快等副作用。选择性胃窦迷走神经阻断剂如哌吡氮平可避免上述副作用，其方法为睡前口服100~150mg或15min内静注20mg。亦有人利用甲吡酮对抗皮质醇的作用,于24∶00时口服甲吡酮30mg/kg来降低DMDP的清晨高血糖。但长期用药有发生肾上腺皮质机能低下的可能。

　　参考文献

　　1 徐晨，王新民.糖尿病黎明现象的进展[J].中国实用内科杂志，1999,16(12):754

　　2 朱光耀.糖尿病黎明现象及诊治[J].实用糖尿病杂志,2002,10(3):5960

　　3 文格波.赛庚啶对糖尿病黎明现象的作用[J].中华内分泌代谢杂志,1991,7(3):143