糖尿病酮症酸中毒治疗过程中并发严重低磷血症一例

　　作者：郭昆全, 杨 坤, 贺 聪 作者单位：郧阳医学院附属东风医院内分泌科，湖北 十堰 442008

　　【关键词】 糖尿病酮症酸中毒

　　患者，男，33岁，因恶心、呕吐、尿少3 d入院，既往有1型糖尿病史10年。入院体检：T36.8 ℃、Bp12/9 kPa，精神萎靡，表清淡漠，皮肤弹性差，巩膜不黄染，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音正常，心率80次/分，节律齐;腹平坦，无肠型及胃肠蠕动波，剑突下轻压痛，反跳痛阴性，肝脾不大，Morphy’s征阴性;入院检查：血WBC 14.2 G/L，钾、钠、氯、钙、磷、肾肝功能、尿淀粉酶均正常，血糖14.8 mmol/L，血气分析：pH7.07、HCO3 2.0 mmol/L、BE 28 mmol/L、尿酮(++)，经扩容、胰岛素、纠酸等治疗3 d后，血气及尿酮检查提示酮症酸中毒纠正，但患者疲乏、恶心、厌食症状仍然极其明显，不能进食，同时明显肌肉无力，多次血电解质检查血磷0.22~0.36 mmol/L之间(正常参考范围0.8~1.5 mmol/L)，血钾3.0~3.5 mmol/L、钠129~135 mmol/L、钙1.91~2.05 mmol/L、血镁正常，给予氯丙嗪止吐、1.25-(OH)2-D3及含磷丰富食物治疗3 d，血磷恢复到0.82~1.10 mmol/L水平，其他电解质浓度也恢复正常，前述临床症状消失，康复出院，院外继续皮下胰岛素治疗，随访8月病人情况良好。

　　讨论：血磷小于0.3~0.5 mmol/L(1~1.5 mg/dl)称之谓重度低磷血症，住院病人重度低磷血症的发生率少于1%[1]。糖尿病酮症酸中毒罕见严重低磷血症，如果处理不当会导致病人救治失败。糖尿病患者低血磷发生的原因主要包括尿失磷、摄入不足、胰岛素治疗过程中的细胞内转移等。本例患者入院前血磷正常，纠正酮症酸中毒过程中发生严重低血磷，其主要原因是胰岛素治疗致磷再分布异常，同时存在尿失磷及摄入不足。重度低磷血症的临床表现包括感觉异常、厌食、进行性昏睡、肌无力、横纹肌溶解、呼吸衰竭、室性心动过速、瘫痪、昏迷、中风等[2]，糖尿病酮症酸中毒病程中如果出现这些症状均应检查是否存在重度低磷血症。严重或有症状低磷血症的治疗包括静脉补磷，有低血钾者可选用磷酸钾(每6 h静脉补磷0.08~0.16 mg/kg体重)，同时严密监测血电解质变化，情况允许也可口服补磷，牛奶含磷极丰富，达到每升33 mmol/L(100 mg/dl)水平，是理想的可选择食品，也可选用磷酸盐口服，为促进食物磷吸收应同时服用活性维生素D3效果可能更好，但重度低磷患者多有明显厌食及恶心，故要顺利经口补磷还要适当镇呕，本例患者选用氯丙嗪取得良好辅助效果。

　　【参考文献】

　　[1] Wilson JD. Williams Textbook of Endocrinology(9th Edition)[M]. Singapore:A Harcourt Publishers International Company, 1998: 1 192-1 195.

　　[2] Shiber JR, Mattu A. Serum phosphate abnormalities in the emergency department[J]. J Emerg Med, 2002,23(4):395-400.