重型颅脑损伤后高钠血症27例诊治体会

　　作者：刘春峰，姚炳荣，徐爱明，徐朝晖，施红伟 作者单位：江苏省如东县人民医院ICU科，江苏如东 226400

　　【关键词】 重型颅脑损伤;高钠血症;高钠性高钠血症;浓缩性高钠血症

　　2002年7月～2007年7月，我科收治重型颅脑损伤后高钠血症患者27例，现对其诊断、治疗情况进行回顾性分析，报告如下。

　　资料与方法

　　1.一般资料

　　27例患者中男性18例，女性9例，年龄21～62岁，平均39岁;交通事故伤20例，高空坠落伤7例;GCS评分3～5分。其中21例为颅内血肿清除术后。

　　2.诊断方法

　　动态监测血钠，连续两次以上Na+>145 mmol/L即为高钠血症，进一步根据高钠性高钠血症和浓缩性高钠血症鉴别要点[1]，诊断病例高钠血症类型：高钠性高钠血症11例，浓缩性高钠血症16例。高钠血症分成轻(Na+ 146～155 mmol/L)、中(Na+ 156～165 mmol/L)、重(Na+>166 mmol/L)3度[2]。高钠性高钠血症伤后发生时间为56±18 h，其中轻度2例，中度5例，重度4例;浓缩性高钠血症伤后发生时间73±21 h，其中轻度4例，中度8例，重度4例。

　　3.治疗方法

　　在抗感染、降颅压等基础病治疗基础上，积极治疗高钠血症：①严格控制钠离子输入、摄入，Na+<145 mmol/L补充生理需要量。②留置鼻饲管，根据血钠水平、胃肠功能，每2～4 h鼻饲温开水100～200 ml，同时保持患者半卧位，使用生大黄等增加胃肠动力防止呕吐、返流，使用质子泵抑制剂防治应激性溃疡。③静脉补液以5%葡萄糖为主，辅以胰岛素泵入控制血糖，不能鼻饲开水者以本方法为主。④根据血浆晶体渗透压水平调整脱水剂使用，若血浆晶体渗透压>320 mOsm/L，停用甘露醇等渗透性脱水剂[3]，增加白蛋白、血浆等输入提升胶体渗透压水平，减轻脑水肿，血浆晶体渗透压<320 mOsm/L，恢复或减少甘露醇等脱水剂使用。⑤高钠性高钠血症患者，予速尿等襻利尿剂促进钠离子排泄;浓缩性高钠血症，予白蛋白、血浆、等张液恢复容量，合并中枢性尿崩症者予垂体加压素控制尿量。

　　结 果

　　27例患者中，经以上治疗24小时内血钠恢复正常9例，48小时内正常10例，72小时内正常5例，3例血钠未正常前死亡。

　　讨 论

　　重型颅脑损伤后高钠血症病因：①高钠性高钠血症：病因尚未明确，可能因颅脑损伤致下丘脑视上核和室旁核受损，醛固酮合成分泌上调，肾小管对Na+、Cl-重吸收加强造成全身高渗状态。②浓缩性高钠血症：治疗过程中过分限制水摄入、大量使用脱水剂、非显性失水增多及合并尿崩症等，使失水多于失钠，产生高渗脱水[1]。救治体会：①动态监测血钠水平，每日2～4次，既能及时发现高钠血症又能在治疗中控制血钠下降速度在1～2 mmol/L之间[1]，防止脑细胞损伤加重。②准确判断高钠血症类型并根据各自治疗要点施治。③ 强调经胃肠补充水分安全有效[1]，其原理是利用肠黏膜在高渗状态下能迅速吸收水分，起到生理调节作用，减轻静脉补充压力。④胃肠道不能利用的患者，可用5%葡萄糖液联合胰岛素利用葡萄糖氧化成水稳定降低渗透压，较补充低渗盐水、蒸馏水方便易行。⑤动态监测血浆晶体渗透压并根据其水平调整脱水剂的使用，防止渗透压>320 mOsm/L时脱水剂加重脑细胞损伤、肾功能受损[3]，渗透压<320 mOsm/L后脑水肿反跳。⑥注意通过监测中心静脉压、平均动脉压等保证血容量正常，防止容量不足致脑灌注压<60 mmHg而加重脑缺血、缺氧，避免容量过多致脑静水压升高加重脑水肿。

　　总之，重型颅脑损伤合并高钠血症可致脑细胞脱水，细胞损伤加重。在临床工作中，思想上重视以预防为主，动态监测血钠、血糖水平，适当控制水钠摄入，使血钠维持在正常低限，一旦发现血钠达到正常高限水平应及时处理。

　　【参考文献】

　　[1]朱 蕾,于润江.水、电解质与酸碱平衡紊乱[M].上海：上海科学技术出版,2003，55-59.

　　[2]王原平,符照康.重症脑出血后高钠血症及对预后的影响[J].危重病急救在线,2001,13(8):498.

　　[3]只达石,崔世民,张 赛.重型颅脑损伤救治规范[M].北京:人民卫生出版社,2002，71.