颅咽管瘤治疗现状及存在的问题

　　作者：石祥恩 作者单位：北京三博脑科医院神经外科， 北京 100093

　　关键词： 颅咽管瘤,内分泌系统

　　摘要  随着显微神经外科技术的进步和激素替代治疗的应用，颅咽管瘤的治疗取得了很大的进步。但是颅咽管瘤的治疗仍存在着一些需要解决的问题，主要是手术切除肿瘤后能否有效防止肿瘤复发及其放射治疗的应用，其次是如何避免下丘脑-垂体功能的损伤和功能有效恢复，本文对其中较为重要的问题进行了文献回顾，评述如下。

　　1 手术切除颅咽管瘤

　　排除手术器械、设备和手术技术的影响因素，目前对于手术切除颅咽管瘤存在两种不同的观点，一是积极行手术切除肿瘤 (aggressive surgery) 的观点;二是有限的外科手术 (limited surgery) 观点。前者是以Yasargil为代表的神经外科医师的主张，认为颅咽管瘤是良性肿瘤，通过精细的神经外科手术操作能够完全切除颅咽管瘤，可以达到治愈的效果，同时肿瘤全切除的病人术后垂体功能障碍并非永久存在。而后者认为，由于颅咽管瘤所在部位的特殊性，手术全切除肿瘤常会引起下丘脑等重要结构的损伤，如视交叉、垂体柄、视上核、室旁核、后穿质等。一旦发生这些损伤，往往可能导致病人出现较严重的并发症。因此，手术的目的不是完全切除肿瘤，而是通过减小肿瘤的体积，缓解肿瘤占位效应，改善病人的视力、视野，解除脑脊液循环障碍等。对于残留的肿瘤组织，术后进行放疗以防止肿瘤复发。

　　以上两种观点均有可靠的临床病例观察作为依据，至今尚未有哪一种观点被广泛认可。无论哪一种治疗观点，一个掌握了熟练显微神经外科技术的医师在全切除肿瘤的同时，保证病人的安全和术后较好的生活质量是目前共同期望的理想目标。最近，法国的Puget等提出了一种术前影像学评估方法，以此作为选择手术方式的依据。根据术前MRI显示下丘脑受累及的程度，将颅咽管瘤分为3个级别：0级为无下丘脑损伤，1级为肿瘤邻近或挤压下丘脑，2级为下丘脑完全受累 (在MRI上不可辨认)。对0级和1级的病人，Puget等主张进行肿瘤全切除;对2级病人，主张进行肿瘤次全切除，保留下丘脑部位的肿瘤，配合术后放疗。肿瘤切除的程度与肿瘤复发之间存在着一定的关系，这一点是毋庸置疑的。

　　然而，对每一位病人能否做到肿瘤全切除，并获得满意的疗效，取决于下列因素：手术入路的选择，下丘脑功能的保护和术者的手术经验。目前临床医师较为广泛采用翼点入路进行手术，但近年来，一些医师采用额底纵裂入路切除肿瘤，该入路Shibuya较早报告，切除鞍上和突入第三脑室内的肿瘤，沿额底分开纵裂，达到经终板间隙和视交叉前间隙切除肿瘤。我们近年来对80.9%的颅咽管瘤病人采用额底纵裂入路进行手术 (表1)。

　　多数肿瘤位于鞍上往往造成视交叉假性前置，视交叉前间隙狭小或闭塞，肿瘤上极推压第三脑室底;肿瘤较大时可达室间孔，此时漏斗和视交叉上隐窝闭塞，下丘脑核团结构如乳头体、灰结节和漏斗等被慢性挤压向外移位，第三脑室底扩张变薄与终板融合形成单层膜样结构。在肿瘤的压迫下，视交叉后的终板融合膜在两侧视束间隆起膨出。切开此膜即可直视下显露肿瘤，从下丘脑底分离肿瘤，并不造成下丘脑的功能损害。当利用终板间隙切除肿瘤后，视交叉受压缓解，视交叉前间隙开放，经此间隙可切除残留视交叉前、垂体柄和鞍膈上的肿瘤。单纯利用一种手术入路难以达到肿瘤全切除，需要结合蝶鞍扩大、颅底重建和海绵窦肿瘤切除等技术。

　　放疗被认为是原发肿瘤次全切除及治疗复发肿瘤的有效辅助手段。由于颅咽管瘤本身属于良性肿瘤及放疗本身所固有的副反应，对于肿瘤全切除的病人，多数医师不主张常规进行放疗。但是对于手术残存的肿瘤，则需要考虑放疗。常规的外放射治疗剂量不易掌握，难以做到既能控制复发又能避免或降低放疗带来的脑损害。如果放疗剂量超过55 Gy，抑制肿瘤复发的作用不仅无明显提高，反而增加了迟发性毒性反应发生的可能。曾有文献报告：对于接受放疗的儿童，其中32%~33%的病儿由于学习能力下降而不得不接受特殊教育。其他放疗的并发症包括放射诱导的肿瘤形成 (如胶质母细胞瘤、肉瘤、脑膜瘤)、放射性脑坏死、放射性血管闭塞、放射性血管炎症、视神经炎、痴呆、基底节钙化下、丘脑-垂体功能障碍及下丘脑性肥胖等。

　　2 内分泌障碍

　　颅咽管瘤病人的内分泌功能障碍根据肿瘤部位的不同而表现各异，既可从下丘脑，又可从垂体柄的下丘脑-垂体血管来影响下丘脑激素的分泌。同时，还可通过侵犯与破坏垂体组织来影响垂体激素分泌。在颅咽管瘤手术中，垂体柄结构的保护极为重要，因为肿瘤常起源于此处，术中为了保留垂体柄常需要细致耐心地进行手术操作，这有利于防止术后下丘脑-垂体内分泌功能的紊乱。在手术根治颅咽管瘤后，病人会有不同程度的下丘脑-垂体功能障碍。Yasargil报告术中28%的病人保留垂体柄，但仍有90%的病人发生尿崩症。儿童病人生长激素缺乏也较普遍。另外，约3/4的病人存在4种或更多种激素缺乏，少数病人术后也可有青春期早熟的合并症，尿崩症和高泌乳素血症也可见到。在大多数病人中，颅咽管瘤导致的内分泌异常是不可逆的。多数文献报告，术后内分泌异常较术前更为明显。生长激素 (GH) 下降约50%~100%，大多在80%以上。促性腺激素释放激素 (GnRH) 及卵泡刺激素 (FSL) 和黄体生成素 (LH) 下降约30%~94%，大多高于79%。促甲状腺素 (TSH) 下降从10%~98%，多高于60%。促肾上腺素皮质激素 (ACTH) 及肾上腺皮质激素下降范围为24%~91%，泌乳素 (PRL) 升高约5%~31%。术后尿崩症与术前相比增高，范围为32%~94%。从我们对117例3年以上的肿瘤随访情况来看，手术全切除颅咽管瘤能使85.5%以上的病人恢复正常的工作和学习，但仅有20%的病人内分泌功能恢复正常。而TSH、ACTH缺乏和尿崩症是最见的并发症[14]，这些病人需要长期的激素替代治疗，是值得关注的问题。