糖尿病并发肺结核32例临床分析

　　作者：夏燕,田志雄　　作者单位：武汉大学，湖北 武汉 430071

　　【关键词】 糖尿病,肺结核,临床分析

　　近年来，肺结核病合并糖尿病发病率在我国呈逐年增长趋势，两病互为影响，结核病的治疗成败往往与血糖的控制程度有关[1]。糖尿病患者容易并发肺结核或使原有结核复发进而加重，患者病情重、病程长，肺功能受损严重、病变广泛，合并症多[2]。同时，糖尿病并发肺结核患者的影像学特征、临床表现、对治疗的反应及预后均与一般的肺结核患者不同。本研究旨在分析糖尿病合并肺结核的影像学表现，并探讨其临床特点，以提高诊断水平。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组32例糖尿病并发肺结核患者，男19例，女13例;年龄35～73岁，40岁以下2例，40～50岁9例，50～60岁16例，>60岁5例。先发现糖尿病后伴发结核病22例，先发现患肺结核后发现糖尿病4例，两病同时发现6例。

　　1.2 糖尿病情况

　　全部病例符合1999年WHO对糖尿病的诊断标准及分型[3]。其中2型糖尿病21例，1型糖尿病11例。根据空腹血糖测定结果，轻型8例，中型20例，重型4例，空腹血糖平均13.8mmol/L。既往均有糖尿病病史，其中患病5年以下者6例，5～10年者5例，10年以上者21例。

　　1.3 肺结核情况

　　32例患者均有不同程度发热、口干、乏力、体重减轻、咳嗽、咳痰症状;体温37.7℃～40.6℃，发热天数12～52d，平均28d;体重下降4～11kg;胸闷、气短13例;咯血12例，其中小量咯血4例，中大量咯血8例。X线胸片示病灶融合，播散明显，空洞出现，侵犯范围广泛。其中病变累及1个肺野12例，2个肺野11例，3个肺野以上9例。肺部呈干酪样变22例，肺部空洞20例。病变性质以渗出、干酪病灶为主。

　　1.4 糖尿病的治疗

　　患者均予糖尿病饮食控制。对临床症状轻、FBG<11.1mmol/L的患者选用口服优降糖2.5～5mg，2次/d;病情较重或FGB≥11.1mmol/L者，使用胰岛素替代治疗，每日量12～56U，静脉滴注或分3次皮下注射。

　　1.5 肺结核的治疗

　　32例均用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇或链霉素强化治疗2个月，巩固治疗用异烟肼+利福平和(或)+乙胺丁醇，总疗程9个月至1年。定期复查血糖、肝肾功能及胸部X线等。

　　2 结 果

　　血糖控制良好(即空腹血糖<7mmol/L)者25例，占78.1%，控制不良(空腹血糖>7mmol/L)者7例，占21.9%。所选的病例在抗结核治疗满疗程时，血糖控制良好组，25例涂阳中痰菌阴转22例，阴转率88.0%，空洞闭合、病灶吸收好转者20例占80.0%。血糖控制不良组，7例涂阳中阴转5例，阴转率71.4%，空洞闭合缩小、病灶吸收好转5例，占71.4%。

　　3 讨 论

　　糖尿病引发和加重肺结核的机制可能有以下5个方面。①糖代谢紊乱：胰岛素缺乏，肝糖原合成代谢降低，分解代谢加速，葡萄糖异生增加，致使肝脏摄取和利用葡萄糖降低，同时外周组织利用摄取葡萄糖降低，组织内长期处于高糖状态有助结核菌生长繁殖;②脂质代谢障碍：脂肪组织摄取葡萄糖降低，血浆蛋白清除甘油三酯和脂肪酸的能力降低，脂肪合成代谢降低，增加的甘油产物为结核菌生长提供能量;③蛋白质代谢异常：肝脏和肌肉摄取氨基酸减少，蛋白质合成减少而分解代谢增强，出现负氮平衡，免疫物质减少，免疫功能降低，易致结核菌感染;④维生素A缺乏：糖尿病患者肝脏将胡萝B素转化为维生素A的功能下降，致使呼吸道黏膜完整性破坏，其防御功能减退;⑤糖尿病人的血液中糖化血红蛋白含量增多，造成血红蛋白的氧离曲线左移，不利于氧的释放，且肺泡上皮及肺毛细血管基底膜增厚，肺表面活性物质减少，导致气/血比例失调，引起低氧血症，各主要器官微循环障碍，组织供血供氧不良。结核病加重糖尿病的机制可能为：结核病人胰岛细胞营养不良和萎缩，胰岛周围硬化，胰腺分泌功能减退;结核中毒症状对胰岛素分泌和机体对胰岛素的敏感性均有不利影响，引起糖代谢调节功能障碍[4]。综上所述，糖尿病并发肺结核时，两者互为因果，相互影响，宜同步治疗。

　　本组结核位于右肺中叶和(或)左肺上叶舌段、两肺下叶基底段、两肺上叶前段者较多。病灶分布广泛分布，以大片状和斑块状干酪性肺炎、干酪性渗出灶为主。空洞发生率高，形态多样，大小不一，但仍以虫噬状的无壁空洞为多。由于空洞发生率高，支气管播散灶也比较多见。糖尿病合并肺结核，在影像学上表现复杂，但仍有其特影像学特点。根据本组的统计结果，我们认为糖尿病合并肺结核具有一定的影像学特征：以炎性渗出、干酪变质为主，空洞发生率高，于结核非好发部位的发病率高。

　　治疗糖尿病时，适当放宽饮食限制，以满足肺结核治疗的营养需要。由于常用抗结核药对口服降糖药的疗效有一定影响，除少数病程短、症状轻、血糖轻度升高的病例外，多数糖尿病患者应首选胰岛素，待病情好转稳定后再口服降糖药并注意调整剂量。抗痨治疗时应在积极控制糖尿病的基础上至少要选用3种以上敏感的抗痨药，并遵守早期、联用、规律、适量、全程的化疗原则，充分、合理抗痨治疗，疗程应长于单纯性肺结核。糖尿病如控制不利，易合并其他系统疾病，也可使肺结核病加重，影响抗结核药物的作用。因此，抗结核化疗疗程上应比单纯肺结核适当延长，一般都超过1年。

　　总之，同一患者糖尿病与肺结核互为影响，糖尿病可以使结核的发生率更高，约为正常人的4～9倍，影像学改变更明显，治疗失效率更高;同样，肺结核可以使糖尿病病情加重，已控制的糖尿病出现波动现象，糖尿病慢性并发症更常见，从而导致肺结核病变特征多样性。因此，积极控制好血糖是治疗糖尿病合并肺结核的关键。

　　【参考文献】

　　[1]朱红.糖尿病并发结核病流行病学研究现状[J].国外医学内分泌学分册,2003,23(1):8

　　[2]朱跃进,许龙.肺结核合并糖尿病在我国诊断治疗的研究进展[J].临床肺科杂志，2007,12(1):54

　　[3]叶任高,陆再英.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2004：797

　　[4]严碧涯,端木宏谨.结核病学[M].北京:北京出版社,2003:934