老年慢性终末期肾衰腹膜透析69例

　　作者：林为民，芮海荣，赵养俊，赵武 　　(解放军451医院肾病科， 陕西 西安 710054)

　　【关键词】 老年;慢性终末期肾衰;腹膜透析

　　1临床资料

　　我院近10 a来开展老年腹膜透析69(男37，女32)例. ，年龄60~78(平均67.1)岁，慢性肾炎19例，糖尿病肾病15例，高血压病Ⅲ期13例，肾动脉硬化12例，肾盂肾炎7例，肾多发性囊肿3例. 3例因自主神经功能障碍，严重低血压，2例因血管通路障碍血透改腹透. 腹透治疗前用测得的血肌酐代入公式计算出内生肌酐清除率(cCr)，绝大多数控制在cCr<10 mL/min开始做腹透治疗，个别一般状况差、浮肿明显者放宽至cCr<20 mL/min. 采用国产双kaff Tenchhoff 管及腹透液者39例;Bruan公司直腹透管、腹透液20例;Baxter公司O set 10例. 国产腹透液先后使用过重庆、天津、上海产乳酸盐透析液，1000 mL/袋. 国产腹透管采用一次性输血器作为连接管，腹透管与连接管处用无菌纱布包扎，每周更换连接管1次，合并感染时2 d更换1次，连接管与腹透袋之间采用我院自制金属接头，换透析液时采用药物消毒结合火焰消毒法. 进口腹透液均为2000 mL/袋. 手术开始1 wk内均采用间歇性腹膜透析(IPD)，随后多采用持续性不卧床腹膜透析(CAPD)，合并感染后对感染难以控制者，部分病例夜间不保留腹透液. 透析剂量6000~8000 mL/d. 插管采用传统切开法将腹透管植入膀胱/或子宫直肠窝. 左下腹反麦氏点切口42例;脐下右旁正中切口21例;脐下正中切口6例. 所有患者均加服水溶性维生素. 间断输血或sc促红素使Hb维持>60 g/L. 血压高者服降压药. 透前BUN(29.5±6.5) mmol/L;Cr(863±347) μmol/L，透析0.5 mo时BUN(14.3±4.5) mmol/L;Cr(459±175) μmol/L，3组透析效率基本相同(P>0.05). 国产组腹腔感染手术3~58(平均38±19) d，而我院非老年组为(72±2)6 d发生;Bruan(59±16) d;Baxter O set (118±22) d. 近3 a来用微波炉取代衡温箱加热腹透袋使感染发生率明显下降约50%. 出现导管功能障碍漂管、大网膜包裹19例，当采用反复冲洗导管无法复通及导丝不能复位者，10例从腹透管下方纵向切口将腹透管腹内段取出清理后再次植入，其他多改为血透或放弃治疗. 腹透1 a存活率：国产组54.3%;Bruan组63.2%;Baxter O set组75.0%. 腹透2 a存活率3组分别为28.6%，42.1%和62.5%. 腹透3 a存活率3组分别为17.1%，31.6%和50.0%. 以O set组疗效最好. 2例腹透0.5 a后行肾移植，1例4 a后因腹膜失超滤透析效率下降而同时采用血透，6 a后拔管完全靠血透维持生命. 须指出的是O set组经济条件较其他两组好，3组均无靠单纯腹透维持5 a以上病例，而我院60岁以下组亦无维持腹透5 a以上病例. 不同切口的插管方法其感染率及导管功能障碍率无明显不同(P>0.05).

　　2讨论

　　近年来慢性肾脏疾病呈显著增多趋势[1,2]，而肾功衰竭是各种慢性肾脏疾病发展的最终结局，直至需要肾脏替代治疗. 腹膜透析由于其操作简单方便、疗效确切，而成为肾脏替代治疗的重要组成部分[3]，尤其对高龄心功能差、血透外周血管通路难以建立者尤为适宜[4]. 我们腹透的高感染率虽经传统药物消毒加自制金属接头火焰消毒构成的严格双重消毒及专人管理等措施效果均不好，治疗中发现某些品牌腹透液感染发生尤为显著，而O set系统感染率显著低，因此推测高感染率与腹透液质量有直接关系，国产双联Y set腹透液价格高限制了广泛使用. 我们的腹透水平不但与发达国家有较大差距，与某些发展中国家也有较大差距[5]. 而缩小差距的关键就在于提高国产腹透液及相关材料质量，并使价格趋于合理，其次就是透析时机的选择，我们的患者腹腔感染率高、生存率低与透析过晚，一般情况差，患者多已严重衰竭甚至已接近临终状态有关.

　　【参考文献】

　　[1]刘晓渭，李冬梅，李元勋，等. 糖皮质激素对原发性肾病综合征患者TNFα的影响[J]. 第四军医大学学报，2001;22(8)：721-724.

　　[2]刘晓渭，李冬梅，李振江，等. 连续性肾脏替代治疗急性肾功衰竭伴多脏器衰 竭[J]. 第四军医大学学报，2002;23(4)：封2.

　　[3]Murphy SW, Foley RN, Barrett BJ, et al. Comparative mortality of homodialysis and peritoneal dialysis in Canada [J]. Kidney Int, 2000;57:1720-1726.

　　[4]林为民，陈翠萍. 腹膜透析发展与现状[J]. 现代医学与临床,2001;12(1):205-206.

　　[5]Cean JF, Martinez FG, Schwedt E, et al . Renal replacement therapy in Latin America [J]. Kidney Int, 2000;57(Suppl 74):55-59.