不同透析方式对尿毒症甲状旁腺素的清除疗效及骨化三醇治疗剂量
发表时间：2010-07-01 浏览次数：772次
作者：刘立群 王玉舒 遇天舒 张春波 作者单位：吉林市中心医院肾内科，吉林 吉林 132001
【关键词】 血液透析;腹膜透析;甲状旁腺素;骨化三醇
甲状旁腺素(PTH)升高是慢性肾衰竭的常见并发症，临床常伴随钙(Ca)、磷(P)代谢失调、肾性骨病、继发性甲状旁腺功能亢进等症状。两种透析方式均可清除PTH，但透析早期疗效不同。骨化三醇[1，25(OH)2D3]是临床常用的治疗肾性骨病的药物之一，在血液透析中的应用研究较多〔1〕，而在腹膜透析治疗中观察较少。本文拟探讨骨化三醇在腹膜透析及高PTH治疗中的疗效及用量，为其临床应用提供依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
随机选取我院尿毒症患者，符合透析原则并同意透析者40人，年龄41～72岁，平均61.7岁，男27例，女13例;其中20例自愿行血液透析，另20例自愿行腹膜透析，化验标准：①血PTH≥200 pg/ml，②透析前血Ca<2.75 mmol/L(11 mg/dl)，③血P<2.26 mmol/L (7 mg/dl)，④Ca及P乘积<6.5 mg2/dl2，⑤无原发性甲状旁腺功能亢进，⑥近半年无服用糖皮质激素及影响肝脏代谢的药物，⑦近1个月内未服用维生素D制剂。排除标准：①心功能分级(纽约心脏病学会分级)在Ⅲ级以上;②有活动性肝病和恶性肿瘤等合并因素;③合并多器官功能损害处于抢救治疗时期的患者。两组患者在年龄、性别、透析病程、肾脏原发病、血PTH、Ca、P等方面无显著差异(P>0.05)。
1.2 研究方法
检测透析前及透析后1个月的血PTH、Ca、P等指标。透析1个月后依据PTH浓度每组又分2个亚组：血液透析1组13例和腹膜透析1组14例(200 pg/ml500 pg/ml)，口服骨化三醇2 μg每周3次，疗程为8 w，治疗终点是PTH≤200 pg/ml，达到终点后改为0.25 μg/d口服。检测服药后4、8 w血PTH、Ca、P等指标。
1.3 观察指标
检测透析治疗前、透析后1个月、服药后4、8 w血PTH、Ca、P等指标。同时检测肾功能、肝功能、血常规、血离子等指标，PTH采用免疫放射方法测定。
1.4 统计学处理
数据以x±s表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结 果
2.1 两组患者透析前后及服药后血PTH、Ca、P的变化指标比较
两组患者行透析后血PTH水平明显下降，尤其以腹膜透析下降较快(P﹤0.05)，两组患者透析前后及服药后血Ca、P的变化差异不显著(P>0.05)(表1)。
2.2 两组患者治疗终点达标率比较
服用骨化三醇治疗4 w后，患者的疲乏无力、骨骼疼痛等症状好转，血PTH逐渐下降，治疗终点达标率腹膜透析1组[92.8%(13/14)]、腹膜透析2组[33.3%,(2/6)]分别好于血液透析1组[69.2%(9/13)]、血液透析2组[28.5%(2/7)](P﹤0.05)。表1 透析治疗前后及服药后的血PTH、Ca、P指标(略)
3 讨 论
慢性肾衰竭时Ca、P代谢异常，持续低Ca高P导致继发性PTH升高，以及患者摄入25(OH)D不足，肾脏产生1，25(OH)2D3减少，肾骨甲状旁腺轴在机体的调节等多种因素参与，使大多患者的血清PTH水平成倍升高。生理状态下，PTH主要作用于肾小管，增加肾小管回吸收钙，当PTH明显升高时，对机体大部分组织脏器都有明显的负性作用〔2〕。如过量的PTH会影响正常骨代谢，导致骨量丢失〔3〕。透析预后与实验模式研究(Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study,DOPPS)〔4〕证实高血P(6.1 mg/dl)、高血Ca(10 mg/dl)和高PTH(600 pg/ml)为心血管事件死亡率的独立危险因素，风险比分别为1.18、1.16和1.21。K/DOQI指南建议慢性肾衰竭引起的SHPT靶目标值为血PTH(150～300 pg/ml)，血Ca(8.4～9.5 mg/dl)，血P(3.5～5.5 mg/dl)，Ca及P乘积<55 mg2/dl2，对于透析患者要求PTH应在150～300 pg/ml且无转移性钙化和骨骼症状。Carolyn等研究认为夜间透析较常规日间透析可以更好地降低血P和Ca及P乘积，并且可以稳定血管钙化的进展〔5〕。在腹膜透析中长期高蛋白饮食患者血P控制也差，故适当限制含P物质的摄入配合服用复方α酮酸，在腹膜透析治疗中可较好控制血P和PTH。口服1，25(OH)2D3治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进是近年来公认的治疗手段〔6〕，冲击治疗能迅速、有效地降低尿毒症伴中重度PTH水平，低浓度PTH的血液透析1组和腹膜透析1组，治疗4和8 w后，血PTH显著下降，治疗终点达标率明显高于血液透析2组和腹膜透析2组，本研究中我们观察到腹膜透析患者服用骨化三醇治疗中，与血液透析组相比，在相近浓度的PTH范围内，相同剂量药物腹膜透析组比血液透析组更易达标，原因可能与腹膜透析持续、稳定的清除血磷有关，故我们认为腹膜透析患者服用骨化三醇剂量应适量减少，维持阶段可隔日口服，并定期监测血PTH，以免过低影响透析病人的生存〔7〕。
【参考文献】
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