冠状动脉瘘误诊为冠状动脉粥样硬化心脏病2例报告
发表时间：2009-05-23 浏览次数：1200次
[关键词] 冠状动脉瘘;误诊;冠状动脉粥样硬化心脏病
冠状动脉瘘是一种少见先天性心脏病，发病率低，约为心脏病的0.02％，中老年患者经常因为胸闷、胸痛等症状而被误诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）。近期我科收治二例中老年冠状动脉瘘，在病初被误诊为冠心病，现报告如下。
例一：患者，男，49岁，因活动时胸闷气短3月入院。3个月来遇活动劳累时感胸闷气短，休息5~10 min可缓解，发作时伴心慌、乏力。心电图检查示STⅡ、Ⅲ、aVF压低0.1 mV，且相应T波低平。诊断为"冠心病"，服用消心痛等药物后症状可以改善。因症状再发作，为进一步明确病情入我科。既往有20年吸烟史。体格检查：BP 124/76 mmHg，心肺未见阳性体征。心脏超声示心内结构及血流未见异常。冠状动脉造影检查示：右冠状动脉－左肺支气管动脉瘘（图1）。确诊后外科手术治疗痊愈。
图1 右冠状动脉－左肺支气管动脉瘘（略）
图2 左冠状动脉－肺动脉瘘（略）
例二：患者，男，71岁，反复胸痛、胸闷4年，再发加重10 d住我院。4年来活动后胸痛、胸闷，每次持续约10 min左右，含服硝酸甘油片可以缓解，检查心电图运动负荷试验与心肌核素显像都提示左心室前壁心肌缺血。多次诊断为"冠心病"，服用倍它乐克、硝酸酯类药等药物。近10 d因症状发作频繁而住我科。既往有高血压病、高脂血症史10年。体格检查：BP 144/96 mmHg，体型肥胖，心肺未见阳性体征。心脏超声示左室舒张功能低下，心内结构血流无异常。冠状动脉造影检查示：右冠脉中段20％偏心狭窄，左冠脉见左主干－肺动脉瘘（图2）。外科手术治疗成功。
讨论：先天性冠状动脉瘘是指冠状动脉主干或其分支与某一心腔或血管间存在的异常通道，是胚胎时期心脏血管发育异常引起的一种先天性冠状动脉畸形[1]，发病率低，临床较少见。本病由于异常分流导致冠状动脉窃血现象，使瘘口端冠脉血流量减少，相应心肌血流灌注下降，可引起心肌缺血、心肌收缩功能障碍、充血性心力衰竭和猝死等[2],故早期诊断和处理较为重要。有症状且较年轻的患者，容易想到并诊断出本病，但中老年处于冠心病的发病年龄，或者有诸多冠心病危险因素的患者不易诊断。彩色多普勒超声可显示增粗、迂曲的冠状动脉瘘支血管，但仅对部分（瘘支血管内径6mm）[3]患者有一定价值；选择性冠状动脉造影可以确诊。本报告两例患者初期误诊原因：①符合冠心病发病年龄；②有吸烟、高血压、血脂紊乱等冠心病高危因素；③心电图、心肌核素显像提示心肌缺血，心脏彩色多普勒未发现瘘支血管等心脏异常结构及血流；④抗心绞痛治疗有效。冠状动脉瘘随年龄增长，冠脉血流分流的时间延长，可以出现不同程度心肌缺血临床表现，心脏超声多普勒检查可发现部分患者，但阳性率较低，若怀疑该病则建议早期进行冠状动脉造影，可以明确诊断，且可以显示患侧冠状动脉形态、走行、瘘口位置及瘘入部位等，有助于治疗方案的抉择。
[参 考 文 献]
[1] Hirose H,Amano A,Yoshida S,et al.Coronary artery aneurysm associated with fistula in adults: collective review and a case report[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg.1999,5(4):258-264.
[2] Frommelt PC,Frommelt MA.Congenital coronary artery anomalies[J].Pediatr Clin North Am.2004,51(5):1 273-1 288.
[3] 耿洪业主编.少见心脏血管疾病[M].北京：人民卫生出版社，1998,8-11. 作者单位:（郧阳医学院附属东风医院心内科，湖北 十堰 442000）
