肾移植术后出现毛细血管渗漏综合征1例

　　作者：蒋茂林，王 毅，秦国庆，蒋鸿涛 作者单位：421001 湖南衡阳，南华大学附属第二医院肾移植科

　　【关键词】 肾移植;毛细血管渗漏综合征;浆膜腔积液

　　1 病例资料

　　患者，男，44岁。因全身乏力、纳差、眼睑浮肿，尿量进行性减少1年入院。患者1个月前在外院诊断为“慢性肾功能衰竭(尿毒症期)”，并由此开始行规律血液透析治疗。2009年9月25日入住我科拟行“同种异体肾移植术”。入院体查：BP 180/110mmHg，双肾未扪及，双肾区无叩、压痛，双输尿管行径无压痛，双下肢不肿。入院后予完善相关检查：凝血功能示PT 18.5s，PT 51%,FIB 1.01g/L，APTT 45.2s;BR示WBC 11.36×109/L,RBC 1.11×1012/L,Hb 93g/L,PLT 50×109/L,N 67.1%;组织配型(HLA)、CDC试验可，PRAⅠ、Ⅱ类均为0;心电图示：ST-T波改变;胸片无明显异常;无绝对手术禁忌证，于2009年9月25日在全麻插管下行同种异体肾移植术，麻醉满意，手术顺利，术中出血约1000ml，术野渗血不多，循环开放后，即可见大量尿液自移植肾输尿管流出。术中麻醉满意，手术顺利。术后病人送ICU监护治疗，常规予以抗炎、补液、护胃、免疫抑制(甲基强的松龙、吗替麦考酚酯、他克莫司等)等对症支持治疗，术后早期(约术后12h)患者肾功能恢复好(肌酐265.4μmol/L)、尿量多(12h约1800ml)，无明显排斥征象。查血红蛋白为56g/L，回升欠佳，输血稍回升后又缓慢下降至51g/L，ALB 25g/L,双下肢水肿，一般情况变差，行CT检查示：移植肾周积液，胸腔及腹腔积液，双肺出现感染，右上肺不张，心包少量积液。腹腔、胸腔，腹膜后积血进行血涂片检查，发现破坏损伤性红细胞较少，大部分形态正常。考虑是否存在外科性出血，于2009年9月27日在全麻下行移植肾急诊探查术，探查发现移植肾周、腹膜后有少许血块，予清除，未发现肾周、血管吻合口(动静脉、输尿管、膀胱、腹壁下动静脉、髂内动脉远端、切缘等)腹膜后等手术视野内明显活动性出血，移植肾颜色鲜红，血管、肾皮质张力可。术后病人送ICU监护，再予以输全血、血小板、羟乙基淀粉等对症支持治疗，血红蛋白有所回升，但随后又下降至50g/L左右，查凝血功能示：PT 16.0s，APTT 46s;同时肺部感染症状加重，SpO2下降至70%，予以呼吸机人工辅助呼吸后回升至95%左右，予CRRT、CVVH等治疗，患者情况无好转，血红蛋白持续下降，于2009年10月9日出现BP、SpO2下降，心率增快呈室颤律，经抢救无效，宣布临床死亡。最后诊断为重症感染、毛细血管渗漏综合征、呼吸衰竭、循环衰竭、同种异体肾移植术后。

　　2 讨论

　　毛细血管渗漏综合征是指由于毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加而引起大量血浆蛋白渗透到组织间隙，从而出现低蛋白血症、低血容量休克、周身水肿、多浆膜腔积液等临床表现的一组综合征，该综合征是由于血管通透性增加可引起毛细血管水肿，肺泡水肿，气体交换受限导致组织缺氧，又加重毛细血管损伤,造成恶性循环,最终可导致多器官功能衰竭而致命。诊断毛细血管渗漏综合征的金标准为输入白蛋白后测定细胞外水-菊粉分布容量和生物电阻抗分析，观察胶体渗透压的不同反应。此方法价格昂贵，不易临床推广。目前依靠病史、临床表现和常规实验室检查即可考虑毛细血管渗漏综合征的诊断。

　　从临床资料可以看出，本例患者出现双下肢水肿，低氧血症，血浆白蛋白显著下降，CT检查示：移植肾周积液，胸腔及腹腔积液，双肺出现感染，右上肺不张，心包少量积液。腹腔、胸腔、腹膜后积血进行血涂片检查，发现破坏损伤性红细胞较少，大部分形态正常，符合毛细血管渗漏综合征诊断。渗漏原因考虑免疫复合物攻击致血管损伤所致，如次要组织相容性抗原抗体反应致血管内皮损伤等。肾移植术后出现毛细血管渗漏综合征，国内尚未见报道，治疗主要考虑：(1)大剂量免疫抑制剂冲击治疗，抑制抗原抗体反应;(2)及时切除移植肾。该例患者死亡原因考虑机体免疫力下降致重症肺部感染引起呼吸衰竭为主，同时存在毛细血管广泛渗出、免疫损伤致全细胞损伤、靶器官损伤，最终致MODS。肺部感染原因有二：一是广泛出血后导致全身血容量不足，组织灌注量减少，组织缺血缺氧，机体抵抗力下降。二是持续使用呼吸机本身可以导致感染。由于本病临床上出现少，及时诊断存在一定困难，有效的治疗方案也需进一步探讨验证。