老年甲状腺功能减退合并冠心病26例临床分析

作者:张远卓,孙宓颖,王英超

作者单位：北华大学附属医院，吉林 吉林 132001              【关键词】  甲状腺功能减退症　冠心病

　　甲状腺功能减退症（甲减）和冠心病都是临床上常见的疾病，在甲减患者中心脏损害十分常见。目前认为，70%～80%甲减病人有心血管病变〔1〕（甲减性心脏病），且主要表现为冠心病。老年人甲减发病率有增高的趋势，其发病率一般为1%～14%〔2〕，而此阶段又是冠心病的好发年龄，故临床上应注意甲减性心脏病的临床分析或与冠心病的鉴别〔3～4〕。近年来，随着选择性冠状动脉造影的普及，临床上发现甲减和冠心病并存的病例逐渐增多，本文对26例老年甲减合并冠心病患者的临床资料进行分析探讨。

　　1  临床资料

　　1.1  对象

　　选自2000～2006年26例老年甲减合并冠心病的住院病人。其中男6例，女20例。年龄59～70岁。发病前有甲减病史15例，病程8个月～14年。发病前有冠心病史的11例，病程5～10年。同时并发有高血压6例，2型糖尿病2例，高脂血症10例，轻、中度贫血12例。26例患者均有不同程度的心悸、胸闷、气短等症状；胸痛患者2例；左心功能不全患者20例，右心功能不全患者5例；全心功能不全患者2例；心包积液患者10例，心动过缓患者24例；心动过速患者1例；水肿、乏力患者22例；怕冷、便秘、少汗患者23例；食欲不振者13例；脱发者10例；甲状腺肿大者6例；记忆力减退、反应迟钝者8例。

　　1.2  诊断依据

　　26例患者经甲状腺功能检查全部符合甲减的诊断标准。其中经临床症状、心电图和心肌酶学的动态演变，确诊为心肌梗死的4例；22例经冠状动脉造影检查，确诊为冠心病（其中单支病变8例，两支病变12例，3支病变2例）。

　　1.3  治疗方法

　　（1）全部病例均给与甲状腺片治疗甲减，同时给与抗凝、降脂、扩冠等常规治疗。（2）对合并有高血压者给与降压药物对症治疗。（3）有糖尿病者同时给与降糖治疗。（4）4例心肌梗死患者中2例给于经皮穿刺腔内冠状动脉造影及冠脉内支架安置术治疗，另外2例因经济原因给与尿肌酶溶栓及抗凝治疗。其余的22例患者11例接受了冠脉内支架安置术治疗。（5）对贫血患者同时补充铁剂、维生素B、叶酸。

　　1.4  结果

　　24例临床治愈出院，2例死亡。其中1例死于急性心肌梗死合并急性左心功能不全；1例死于并发黏液性水肿昏迷。

　　2  讨  论

    甲减系指由于各种原因导致的甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合症。甲减患者合并冠心病的发病机制可能和以下因素有关：（1）甲减患者红细胞内2，3磷酸苷油酸水平降低，导致携氧功能障碍，黏多糖代谢异常，心肌收缩力损伤，心排血量下降；心肌的缺氧易于发生冠脉痉挛，从而使心肌缺血加重。（2）甲状腺激素可促进脂质的合成和降解。甲减患者出现脂质代谢紊乱，有文献论述，甲减患者常合并LDLC升高和HDLC降低并伴有内皮功能明显损害〔5〕。（3）现已证实甲减是继发性高血压的原因之一，与体循环的血管阻力增加有关〔6〕。多见于舒张压升高。

    老年甲减和冠心病都是临床上常见的疾病，两者均有心血管症状的表现，相当一部分甲减病人可以是心血管表现为首发症状或同时合并冠心病的不典型表现，故临床上甲减和冠心病的临床表现会相互重叠，应注意加以鉴别，以免漏诊、误诊，严重者导致严重并发症或死亡。主要原因：（1）由于甲减患者的低代谢，导致心肌梗死及心绞痛相对少见，心绞痛发生率占甲减合并冠心病病人的7%〔7〕；甲减的患者常伴有心肌改变或心包积液或两者并存，临床上常见有心脏扩大，心搏量下降及心电图肢体导联低电压等甲状腺功能减退心脏病的症状，故导致临床工作者对两种心血管疾病表现的共同点及异同点的认识不全面。（2）病史询问不详、检查不细、片面地强调某一症状和体征，而忽视了两种疾病同时存在的综合征。本文报道的26例患者有15例因甲减入住内分泌科，经详细地询问病史及进一步检查和治疗而证实有冠心病。另外11例患者则因冠心病在循环科住院，经询问病史、查体及甲状腺功能检查发现同时患有甲减。（3）老年人甲减引起症状与衰老相似，且不典型，起病隐匿，病程较长，故常易延误诊断，而这一年龄段又常常是冠心病的好发阶段，有着相同的症状体征，故临床就诊时更不易分辨。

    对于甲减合并冠心病的治疗上应注意以下几点：（1）除常规应用扩张冠状动脉、抗血小板药物、降脂治疗外，必须加用甲状腺素替代治疗。本文报道的11例入住循环科的患者，常规治疗冠心病效果不佳，经内分泌会诊加用甲状腺激素后，症状逐渐好转。（2）由于甲减患者的病程较长，年龄偏大又合并冠心病，对甲状腺激素耐受性差，故强调小剂量开始的原则〔8〕。因为补充甲状腺激素后，心肌和全身组织氧耗量增加，心肌供血不足，反而容易诱发心绞痛〔9〕。

【参考文献】  　　1 Monroe EW,Fearrington EL.Cardiomegaly in myxedema.Report of a case and review of the literature〔J〕.Am Heart，1996；72 (1):94101.

　　2 Levy EG.Thyroid diseases in aged people〔J〕.Med Clin North Am,1991;75(1):151.

　　3 戚国庆，刘 焱，甄宇治.甲状腺功能减退并发心脏疾患4例分析〔J〕.河北医药，2003；25（8）：5967.

　　4 陆风机.甲减性心脏病的研究现状〔J〕.中国医学文摘·内科学，2006；27（3）：2268.

　　5 袁庆新，刘 超.甲状腺激素对心血管系统影响的新认识〔J〕.国外医学·内科学分册，2004；31(8)：329.

　　6 Klein I,Ojamaa K.Thyroid hormone and the cardiovascular system〔J〕.N Engl J Med,2001；344:5019.

　　7 刘 峰.内分泌疾病的心血管系统表现〔J〕.中国实用内科杂志，2003；23(11)：645.

　　8 耿德章.中国老年医学（上册）〔M〕.北京：人民卫生出版社，2002：678.

　　9 白 耀.甲状腺病学基础与临床〔M〕.北京：科学技术文献出版社，2003：287.