左心室心尖球形综合征临床研究现状
发表时间：2009-07-29 浏览次数：749次
作者：郑刚 作者单位：300250天津市第三医院心脏心内科
【关键词】 左心室 心尖球形综合征
1990年日本学者Hikan Sato在日本发现并描述了一个新的综合征，其临床特征包括伴有胸痛的一过性、可逆性左心室功能障碍，心电图改变和轻度心肌酶升高类似急性心肌梗死。心室造影显示，左心室形状类似烧瓶圆底和窄的瓶颈，很像日本用来捕捉墨鱼的瓶子。因此，Sato教授将其命名为“TakoTsubo”心肌病。近年来，对该综合征有多种命名，包括左心室心尖球形综合征（left ventricular apical ballooning syndrome，LVABS）、可逆性应激性心肌病、破碎心脏综合征和应激诱发心肌顿抑等。由于LVABS在临床上常常被误诊为急性冠状动脉综合征（ACS），从而使用不必要，甚至有致命性危险的治疗措施［１］。因此，尽快结合我国心脏病发病情况进行相应研究，目前尤为重要。
1 发病机制和诱因
1.1 短暂微循环障碍
Meimoun等［2］对连续入选12例符合LVABS诊断标准的患者［11例女性，平均年龄（68±10）岁］进行研究，发现该综合征急性期伴有短暂微循环障碍，与此时相比，发病后25 d患者左前降支远端的冠状动脉血流储备从2.2增至2.9，16节段左室壁运动积分则由31.0降至16.5，呈显著负相关（r=－0.89，P<0.01）。该研究提示，微循环障碍在LVABS的急性短暂性室壁运动异常的发生机制中可能发挥了重要作用。
1.2 应激
诊断为LVABS的患者其经典的描述是在症状发生前即刻有应激事件，包括情感刺激、激烈运动或精神生理应激。Wittstein等［3］在对19例LVABS患者的综述中所列出的应激因素包括亲属亡故、车祸、惊喜聚会、激烈争吵、法庭出庭和经历武装抢劫等。在上述突然情感应激后发生的左心室功能不全的19例患者中，发现他们的血浆儿茶酚胺水平和与应激相关的神经肽类水平显著超出生理上限，甚至高出急性心肌梗死患者中这些物质血浆水平数倍。Parodi等［4］的研究中,305例胸痛伴ST段抬高临床诊断前壁急性心肌梗死女性中，12%属于LVABS。肌酸激酶同工酶MB峰值（P<0.05）和发病前应激事件（P<0.05）是LVABS独立预测因素。
1.3 心脏手术
Itoh等［5］报道了首例心脏手术中突发LVABS病例。患者为女性，59岁，在二尖瓣成形术中体外循环脱机时，突发心率加快，伴心电图ST段抬高，左心室下壁运动异常，以及心尖部球形改变，诊断为LVABS。这种表现可能由节段性心肌顿抑所介导，预防方法包括术前给予血管紧张素转换酶抑制剂，以及应用生物相容性体外循环材料。
1.4 麻醉
Jabaudon等［6］报道，1例77岁女性在子宫脱垂术全身麻醉诱导时突发室性心动过速，发病后持续心力衰竭，心电图示急性心肌梗死样改变。冠状动脉造影显示，冠状动脉正常，左室心尖部无运动，并在收缩期呈球形改变。8 d后左心室功能完全恢复。根据临床表现以及实验室、超声心动图和造影检查结果，诊断为LVABS。
总之，LVABS确切的发病机制和病因尚在研究中，但目前的资料显示，大多数研究者认为应激的确是发生LVABS的关键性诱因。应激导致交感神经兴奋和血中儿茶酚胺过度升高，激发心肌功能障碍是主要发病机制。并且研究发现，左心室心尖部和心底部心肌的β肾上腺素能受体密度和组织儿茶酚胺水平不同，这可能解释心尖部球形改变相对独特的局部区域性变异。为什么该病多发于老年女性，可能是由于女性对应激相关的心肌功能障碍的生物敏感性高于男性。其次性激素可能对交感神经轴和冠状动脉的反应性具有重要影响，从而使女性更容易发生交感神经介导的心肌顿抑。第三，女性绝经后内皮功能雌激素水平降低的反应发生改变，而雌激素可调控心肌对儿茶酚胺的反应。因此可推测，老年女性的特殊雌激素有可能促使他们更容易发生LVABS。
2 临床特征和诊断
2004年LVABS在美国首次证实，且仅在日本患者和白人患者中曾有报道。2007年在夏威夷发现1例77岁因心动过缓住院的患者，经诊断确诊为LVABS，这是在位于热带的夏威夷当地患者中发现的首例LVABS，提示该病可能发生于所有种族和地理区域［7］。
日本资料显示，LVABS女性比男性常见，比率为7∶1，女性平均发病年龄（68.6±12.2）岁，男性平均发病年龄（65.9±9.1）岁。随后法国学者复习了接受冠状动脉造影的1613例患者的资料，发现在这一非选择性患者群中，LVABS患病率为0.7%。意大利学者发现接受冠状动脉造影，心电图表现有ST段抬高的1031例患者中，1.4%患有LVABS。
Pilgrim和Wyss［8］的系统评价表明，疑似ACS患者中0.7%～2.5%为短暂性LVABS。这些患者多为女性（90.7%），平均年龄为62～76岁，临床表现为情绪或躯体应激事件后出现胸痛（83.4%）、呼吸困难（20.4%）。71%患者出现心电图ST段抬高，85.0%患者肌钙蛋白轻度升高。Grabowski等［9］报道，10例LVABS患者的校正血浆B型钠尿肽水平均高于正常。此外，B型钠尿肽水平与左室射血分数（LVEF）负相关。
Hanna等［10］应用超声心动图检查，对8例LVABS和16例ACS患者进行了盲法检测。结果显示，与ACS患者相比，LVABS患者右心室壁（48.0% 比7.3%，P<0.01）和左心室侧壁（53%比34%，P<0.01）运动障碍范围更大。另外，LVABS和ACS患者中右心室游离壁运动障碍范围超过40%的比例分别为7/8和1/13。总之，目前研究提示，LVABS临床特征与ACS相似，多发生于老年女性。
Haghi等［11］对17例LVABS进行了心血管磁共振（CMR）检查，目的是评价LVABS患者的CMR特征。结果显示，在所有患者中，CMR出现的最初室壁运动异常有4例患者完全消退或显著改善。在变异型LVABS患者中，室壁运动异常限于心底部和心室中间（17段模型中的1～12节段）。在典型LVABS患者中，室壁运动异常限于左心室中间和心尖部（17段模型中的7～17节段）。心室造影检查显示，就诊时典型LVABS患者中LVEF较低（35％±7％比58％±7％，P<0.01）。CMR显示，典型和变异LVABS患者的随访LVEF差异无统计学意义（49％±9％比56％±11％，P>0.05）。
2004年有学者提出了LVABS诊断标准［12］：新发现的心电图异常（ST段抬高或T波倒置）；冠状动脉造影没有冠状动脉闭塞性病变；一过性可逆左心室无运动或者运动减弱；无心肌病、头颅创伤、脑出血或嗜铬细胞瘤。由于LVABS临床特征与ACS很相似，即便有此诊断标准，在临床中对LVABS诊断仍有一定难度。其一，根据Mayo标准，室壁运动异常应累及单一冠状动脉供血之外的心肌。但在进行心室造影时，常常不可能鉴别LVABS导致的室壁运动异常和急性心肌梗死时所引起的室壁运动异常。因此，其他影像技术，如超声、磁共振可能对鉴别诊断是必要的。其次，根据Mayo标准，冠状动脉造影发现有冠状动脉闭塞性病变可以排除LVABS诊断，但LVABS多发生于老年女性，而该人群常常同时存在与LVABS无关的冠状动脉闭塞性病变。其三，诊断困难还在于临床上存在局部型LVABS。
3 临床预后和治疗
LVABS的临床表现与ACS很相似，但其临床预后和治疗却相差甚远。Pilgrim和Wyss［8］的研究中，尽管患者发病时症状严重，并且存在心力衰竭、心源性休克和心律失常危险较高，但发病后7～37 d内LVEF可从20.0%～49.9%恢复至59.0%～76.0%，院内病死率仅为1.7%，95%患者可完全恢复，罕有患者复发。但Elesber等［13］对100例LVABS患者进行回顾性分析，发现在4.4年随访期间，31例患者仍有胸痛发作，最初4年LVABS再发率为11.4%。
Parodi等［4］回顾性分析了305例胸痛伴ST段抬高临床诊断前壁急性心肌梗死的女性患者，发现其中12%（n=36)符合LVABS诊断标准，269例患者为冠心病。LVABS和冠心病患者入院时的左室收缩功能无显著差异，但出院时LVABS患者LVEF显著优于冠心病患者（50.1%比45.2%，P<0.05），6个月生存率（97%比86%，P>0.05）和无主要心脏不良事件比例（92%比69%，P<0.01）也高于后者。
因为看似ACS的LVABS，其预后与ACS大不相同。我们如何在众多的老年女性ACS患者中识别LVABS则成为目前临床医师所面临的一个问题。误诊LVABS可能导致错误的治疗，引起严重的后果。例如，LVABS患者极易被诊断为急性前壁心肌梗死，继而给予患者进行静脉溶栓治疗，可能导致严重的出血和死亡。即便患者幸存，可能终生接受心肌梗死二级预防用药，这样不仅造成有限医疗资源的严重浪费，而且增加了患者药物不良反应的危险。此外，当LVABS存在左室流出道梗阻时，使用正性肌力药物可以使左室流出道梗阻加重，可促使休克发生，使患者的危险增加。
LVABS的治疗原则通常为专家意见，缺乏明确的证据。如果患者在诊断时无症状，则无需特殊处理。如果患者存在明显的症状应进行治疗，主要措施是对症和支持性疗法，包括吸氧、使用吗啡和利尿剂。如果患者的血流动力学失代偿和不稳定，可能需要使用升压药物和主动脉内球囊反搏泵。有些患者存在动力型左室流出道梗阻，则需静脉补充液体和使用β肾上腺素能受体阻滞剂。
总之，由日本发现和提出的LVABS，近年来引起越来越多的人关注，特别是欧洲和美国学者的研究报告不断发表，其原因是该病并非罕见。其发生率为老年女性ACS患者的10%左右。因其临床特征与ACS相似，但其预后却与ACS相差甚远，误诊可导致严重的后果。中国LVABS发病率是高是低？建议我国学者，在今后对ST段抬高的ACS患者做常规冠状动脉造影的同时，行左心室造影检查，以便对我国的LVABS发病情况有明确的结论。
【参考文献】 ［1］Iotrionte M, Natuali R,Ciuffetta D,et al.Apical ballooning syndrome without mycardiol necrosis:Proof of concept from a case report. Int J Cardiol,2007,117:e31e32.
［2］Meimoun P,Malaquin D,Sayah S,et al.The coronary flow reserve is transiently impaired in takotsubo cardiomyopathy: a prospective study using serial Doppler transthoracic echocardiography. J Am Soc Echocardiogr, 2008,21:7277.
［3］Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JA, et al.Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress.N Engl J Med,2005,352:539548.
［4］Parodi G, Del Pace S, Carrabba N,et al.Incidence, clinical findings, and outcome of women with left ventricular apical ballooning syndrome. Am J Cardiol,2007,99:182185.
［5］Itoh H,Miyake Y,Hioki I,et al. Report of takotsubo cardiomyopathy occurring during cardiopulmonary bypass.J Extra Corpor Technol,2007,39:109111.
［6］Jabaudon M, Bonnin M, Bolandard F, et al.Takotsubo syndrome during induction of general anaesthesia.Anaesthesia,2007,62:519523.
［7］Chun SG,Kwok V,Pang DK,et al.Transient left ventricular apical ballooning syndrome (tako tsubo cardiomyopathy) as a complication of permanent implantation. Int J Cardiol,2007,117:e27e30.
［8］Pilgrim TM,Wyss TR.Takotsubo cardiomyopathy or transient left ventricular apical ballooning syndrome: A systematic review.Int J Cardiol, 2008,124:283292.
［9］Grabowski M, Filipiak KJ, Malek LA,et al.Increased Btype natriuretic peptide levels in patients with apical ballooning syndrome Consecutive cases report.Int J Cardiol,2008,124:404406.
［10］Hanna M,Finkelhor RS,Shaw WF,et al.Extent of right and left ventricular focal wallmotion abnormalities in differentiating transient apical ballooning syndrome from apical dysfunction as a result of coronary artery disease.J Am Soc Echocardiogr,2007,20:144150.
［11］Haghi D,Fluechter S,Suselbeck T,et al.Cardiovascular magnetic resonance findings in typical versus atypical form of the acute apical ballooning syndrome (tako tsubo cardiomyopathy).Int J Cardiol,2007,120:205211.
［12］Bybee KA,Kara T,Prasad A,et al.Systematic review: transient left ventricular apical ballooning: a syndrome that mimics STsegment elevation myocardial infarction.Ann Intern Med,2004,141:858865.
［13］Elesber AA,Prasad A,Lennon RJ,et al.Fouryear recurrence rate and prognosis of the apical ballooning syndrome.J Am Coll Cardiol,2007,50:448452.
