不同治疗方法对高龄血液透析患者低血压的干预效果

作者：何文姬，陈峰敏，褚笑慧，王 霞，顾 琛    作者单位：浙江医院肾内科，浙江杭州

【关键词】  高龄；透析；低血压；预防

随着透析技术的进步和透析质量的提高，透析人群中老年患者比例大量增加。高龄患者多伴有心血管并发症。透析治疗中常因低血压诱发心律失常，甚至循环衰竭，严重危害健康及生命［1］，因此及时有效地预防透析过程中的低血压尤为重要。本文通过对26例老年透析病人(共1616次透析)按不同时间采取不同的干预方法比较其低血压发生率，发现低温可调钠透析结合参附制剂可有效预防高龄患者低血压的发生。现报告如下：

    1  材料和方法

    1.1  一般资料：在本院自2006年8月至2008年1月长期透析26例患者分阶段采取不同的干预方法。其中男20例，女6例，年龄75～95岁，平均(81.7±6.0)岁。透析时间4～56月，其中16例为高血压肾损害，4例为糖尿病肾病，4例为慢性肾小球肾炎，2例为多囊肾。

    1.2  方法：采用Fresenrus4008S系列透析机，透析器为F5、GFS12、F6三种。每周透析次数3～4次，每次透析时间4小时，血流量200～250ml/min，采用碳酸氢盐透析。采用自身对照来比较不同方法的疗效差别。将26例病人按时间段分别采取不同干预方法分为A，B，C三组。第一阶段A组(常规透析组)2006年8月至2007年1月：透析液温度37℃，钠浓度140mmol/L；第二阶段B组(低温可调钠组)2007年2月至2007年7月：设置透析液温度35℃～36℃，采用4008S透析机带有的Na＋profile系统进行程序化可调钠透析，采用线形调钠曲线方式，起始钠浓度148mmol/L，逐渐下降到135mmol/L至透析结束。第三阶段C组(低温可调钠结合参脉制剂应用组)2007年8月至2008年1月：透析开始半小时应用0.9%NaC1250ml＋参附80ml静脉输入。比较各组低血压的发生情况。三组透析病例均于透析当日清晨停服降压药，在透析开始后一个半小时内少量进食。

    1.3  透析低血压的诊断标准：平均动脉压比透析前下降30mmHg以上或收缩压至90mmHg以下，同时伴有相关的临床症状，如：神志模糊、哈欠、肌痉挛、腹痛、恶心、呕吐、出汗等［2］。

    1.4  血压监测采用Philips血压监测仪，监测频率：每半小时监测一次，透析上机前和进食点心后增加各一次，有血压下降趋势患者增加到每15分钟监测一次。

    1.5  统计学方法：两组间率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

    2  结果

    2.1  常规透析组、低温可调钠组及低温可调钠结合参脉制剂应用组低血压的发生率逐渐下降，差异具有统计学意义(P＜0.01)(表1)，其中低温可调钠结合参脉制剂应用组低血压发生率明显低于前两组，差异具有统计学意义(P＜0.01)。表1  各组透析中低血压的发生率注：与A组相比，P＜0.01；与B组相比，#P＜0.01

    3  讨论

    3.1  血液透析过程中血管内血容量减少会引起患者低血压和心脏功能的改变，是造成老年透析患者心血管并发症的一个重要原因。要求掌握患者病情资料，正确执行透析处方，准确设置脱水量，了解患者透析间期的饮食、睡眠、有无胸闷、心悸、腹胀、颜面及肢体有无浮肿现象，加强和医生的沟通，评估病人营养状况，及时调整干体重。新近透析病人与透析前血压偏低的患者透析时少放或不放预充液，引血速度宜慢，为50～80ml/min。避免因短时间的血容量变化而引起低血压。监督患者严格控制水和盐的摄入，透析间期体重增长＜1kg/d或体重的3%～5%，从而避免血液透析脱水过多过快，引起血容量骤减导致低血压的发生。

    3.2  老年维持透析患者由于其慢性肾功能衰竭所致的心血管病理生理方面的改变和老年本身存在的心脏功能衰退以及血管硬化等诸多因素，使其对血液透析过程中血容量降低十分敏感，同样的超滤量，非老年人很少有心血管并发症，但老年人其心律失常、低血压的发生率却有显著增加。我们使用0.9%NaC1250ml加参附注射液80ml透析半小时后缓慢滴入，直至透析结束。

    3.3  透析液钠浓度是影响血浆再充盈的重要因素，在透析开始使用高钠透析液可以提高晶体渗透压，补偿由于尿素氮、肌酐等小分子物质的清除而引起血浆渗透压下降，从而稳定血压，透析结束前降低钠浓度，防止患者血钠升高引起水钠潴留。低温透析可引起冷反应，增加儿茶酚胺分泌，收缩血管，外周血管阻力增加，从而升高血压［3］。既往研究发现老年病人对低温耐受力较年轻群体差，34℃～35℃低温时可出现寒颤现象。有文献提示老年患者对36.5℃有明显的畏寒现象［4］。而本研究提示老年患者对35℃～36℃透析液温度能够耐受。采用低温透析并未出现病人体温严重下降现象。透析后了解患者有无口渴，大量饮水等情况以便及时调整透析处方。本组患者采用可调钠透析后并未出现口干现象，透析间期体重与未调钠时无明显区别。我们通过体温可调钠透析使低血压的发生率有了较明显下降，且安全无副作用(P＜0.01)。

    透析低血压是透析最常见并发症之一，发生率达20%～30%［5］。我们通过可调钠低温和参附制剂应用等多种方式联合应用使低血压的发生率降低，透析顺利完成，很好的保证透析质量，此方法切实可行。

【参考文献】  ［1］黄国治，宗道明. 老年患者血液透析中的低血压原因分析及防治［J］. 医学临床研究，2006，23(3)：412.

［2］朱秀莲，张淑云. 血液透析过程中低血压原因分析及护理对策［J］. 国际医药卫生导报，2006，12(7)：83.

［3］李育英，刘红梅. 低温可调钠透析预防透析中低血压疗效的观察［J］.护士进修杂志，2007，22(2)：183.

［4］郑斌，谢微加.老年患者透析低血压的发生及预防对策［J］.浙江医学，2005，27(10)：768.

［5］刘虹，刘伏友，彭佑铭，等.可调钠血液透析对透析低血压的预防作用［J］.中国血液净化，2002，1(8)：21-23.