射频导管消融治疗顽固性室性早搏72例分析

作者：李海鹰，黄伟剑，林捷，吴高俊，陈达开    作者单位：(温州医学院附属第一医院 心血管内科，浙江 温州 325000)

【摘要】  目的：评价射频导管消融术对顽固性室性早搏(室早)治疗的有效性和安全性。方法：选择频发、症状明显、无器质心脏病室性早搏、不能耐受药物治疗的患者72例，24 h动态心电图显示室早(17 809±798)次/24 h，其中流出道室早69例，左室特发性室速2例，左游离壁室早1例，均行射频导管消融治疗。结果：72例室早第一次消融成功68例(占94.4%);流出道室早中，右室流出道60例，第一次消融成功59例(占98.3%)，术后发生股动脉血肿1例。随访期间复发3例，复发率为4.28%。消融后一个月动态心电图显示室早(348±79)次/24 h(P <0.01)。随访期间无不良反应和严重并发症发生。结论：对于顽固性室早患者，施行射频导管消融治疗为一种安全、有效、可行的治疗方法。

【关键词】  室性早搏;射频消融

射频导管消融手术在室上性心动过速中可以作为一线治疗[1]，但射频导管消融是否可以作为替代药物治疗室性早搏(室早)目前尚有争议[2]。有研究认为，对于频发、症状明显、无器质心脏病室早且不能耐受药物治疗的的顽固性室早患者，可以将射频导管消融作为一线治疗[3]。现总结我院72例顽固性室早患者行射频导管消融治疗的情况，评价其疗效和安全性。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 选择2001年3月至2008年6月在我院住院治疗的顽固性室早患者72例，其中男38例，女34例，年龄29～51岁，平均(42.7±5.6)岁，病程0.5～7年，平均(4.5±2.1)年。24 h动态心电图示：室早(17 809±798)次/24 h。入选标准：①频发的室早，24 h动态心电图示室早次数>10 000次/24 h;②有明显心悸、胸闷等症状，不能正常工作和学习;③经长期服用3种抗心律失常药物治疗无效;④胸片、心超、心电图证实无明显器质性心脏病。

　　1.2 室早分类情况 根据心电图特点判断室早起源部位[4]。右室室早60例，均为流出道室早;左室室早12例，其中左室流出道室早9例，左室特发性室速2例，左室游离壁室早1例。

　　1.3 电生理标测及射频消融 术前需停用一切抗心律失常药物至少5个半衰期。术前电生理记录仪记录到频发室早，常规经静脉放置6F多极电极导管于右心室心尖部(RVA)和希氏束。60例右室流出道室早经股静脉送入7F消融导管至右室流出道(RVOT)进行起搏标测，12例左室室早经股动脉送入7F消融导管逆行进入左室进行标测。右室流出道、左室游离壁室早消融靶点是通过仔细比较起搏12导联的QRS波与术前单形性室早形态，选择至少11个心电图导联QRS波形相似的起搏部位为消融靶点;左室流出道室早采用激动顺序标测以早搏最早心室激动点为消融靶点，或起搏标测;左室特发室速采用消融浦肯野纤维电位(P电位)为消融靶点。输出功率为20～40 W，温控温度为60～65 ℃。室早在频发时进行消融，试放电10 s，室性早搏消失为有效消融，巩固放电90～120 s。消融后观察30 min无室早，用异丙肾上腺素静滴不再诱发为成功消融终点。术后心电监测24 h。定期门诊检查或随访。

　　1.4 消融终点的评价 术中消融成功终点：①放电10 s内室早消失;②消融后观察30 min，用异丙肾上腺素静滴，无同形态室早出现。远期终点：①术后1个月24 h动态心电图复查未见同形态室早; ②停用一切抗心律失常药物并随访，无室早复发。

　　2 结果

        2.1 射频消融情况 72例室早中第一次消融成功68例(占94.4%)。其中右室流出道室早60例，术中消融成功59例(占98.3 %)，其中1例消融后24 h出现复发，第2次重新消融成功;1例术中消融不成功。左室流出道室早9例，7例一次性消融成功，成功率为77.8%，1例改用冷盐水灌注导管后第2次消融成功，另外1例没有成功。左室特发性室早2例全部消融成功。左室游离壁室早1例消融没有成功。消融术后有1例出现右股动脉血肿，经重新压迫后消失。无心包填塞、心脏瓣膜受损、房室传导阻滞等严重并发症发生。

　　2.2 随访 消融后1个月24 h动态心电图复查，无同形态室早再发。射频消融成功患者，术后未服用任何抗心律失常药物，3例复发，其中2例为右室流出道室早，1例为左室特发性室早。复发率为4.34%(3/69)。随访期间亦无不良反应和并发症发生。

　　3 讨论

　　本研究证实频发、症状明显、没明显器质性心脏病的单形室早可以通过精确的标测和成功的导管消融予以治愈。所有的患者有很好的安全性和确定的疗效。

　　流出道室早与快速室性心律失常的射频消融治疗相比，体表心电图易于判断大概的靶点位置，术中无需复杂的电生理刺激诱发，血流动力学稳定，靶点部位局限，因此消融成功率高[9]。本组72例室早进行射频消融治疗，68例获得即刻成功，其成功率为94.4%。消融成功率接近室上性心动过速的成功率，疗效明确。分析消融失败的4例，其中来源于左室的室早消融有3例，左室室早消融成功率比右室低，这跟导管逆行主动脉进入左心室，左心室心肌厚、肌腱索丰富、相对右室导管操作难度大，以及消融的能量无法穿透肥厚的心肌有关系。室性旱搏射频消融并发症低，只有1例术后出现血肿，无心包填塞、心脏瓣膜受损、房室传导阻滞等并发症，因此室性早搏射频消融安全性好，可行性强。经随访，复发率为4.28% 一个月后动态心电图室早为(348±79)次/24 h，跟术前(17 809±798)次/24 h比较，室早减少差异有显著性(P <0.01)，随访2～72个月症状均消失，恢复了正常的生活、工作和学习。

　　消融术成功的关键在于靶点的精确标测定位[6]。目前对室早射频消融靶点多采取起搏标测、激动顺序标测，或两者结合，本组病例基本采用起搏标测法，以起搏激发QRS波与术前单形性室早12导联至少有11个导联相似处为消融靶点[7]。左室特发性室早采用消融浦肯野纤维电位(P电位)为消融靶点。

　　对于室早射频消融终点的术中判断，则以消融后观察30 min无同形态室早出现即为成功。消融成功后必须重复静脉滴注异丙肾上腺素，加强对消融终点的判断，可以降低复发率[8]。

　　总之对于频发、症状明显、无器质性心脏病、不能耐受药物治疗的室早患者，如果严格掌握适应证，操作技术熟练，施行射频消融治疗仍不失为一种安全、有效、可行的治疗方法。

【参考文献】  　[1]Jackman WM, Wang XZ, Friday KJ, et al. Catheter ablationof accessory atrioventricular pathways by radiofrequencycurrent [J]. N Engl J Med, 1991, 324(23):1605-1611.

　　[2]Zhu DW, Maloney JD, Simmons TW, et al. RadiofrequencyCatheter Ablation for management of symptomatic ven-tricular ectopic activity [J]. J Am Coll Cardiol, 1995, 26(4):843-849.

　　[3]WU XY, GU HY, Liang ZG, et al. Clinical evaluation ofcatheter ablation for idiopathic ventricu arrhythmia origi-nation from ventricular outflow tract [J]. Zhong Hua Yi XueZa Zhi, 2007, 87(38):2685-2688.

　　[4]Ito S, Tada H, Naito S, et al. Development and validation ofan ECG algorithm for identifying the optimal ablation sitefor idiopathic ventricular out flow tract tachycardia [J]. JCardiovasc Electrophysiol, 2003, 14(12):1280-1286.

　　[5]Yee R,Connolly S,Noorani H.Clinical review of radiofre-quency catheter ablation for cardiac arrhythmias [J]. Can JCardiol, 2003, 19(11):1273-1284.

　　[6]马可忠,沈青山,朱锐, 等. 射频导管消融治疗右心室流出道频发室性早搏的临床应用[J]. 中华心律失常学杂志, 2007, 11(1):65-66.

　　[7]覃绍明,邓金龙,林英忠,等. 顽固频发性室性早搏与特发性心动过速的射频消融治疗[J]. 医学信息, 2007, 20(5):829-831.

　　[8]Klein LS, Shih HT, Hackett FK, et al. Radiofrequency cath-eter ablation of ventricular tachycardia in patients withoutstructural heart disease [J]. Circulation, 1992, 85(5):1666-1674.