急性肺动脉栓塞患者72例心电图特征及诊断价值

急性肺动脉栓塞患者72例心电图特征及诊断价值作者：崔铁军,倪祝华    作者单位：253600山东省乐陵市人民医院重症监护病房（崔铁军）；首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心（倪祝华）     【摘要】  出现心电图改变者94.4%，最多见的为窦性心动过速，达34.7%，STT改变占25.0%，SⅠQⅢTⅢ征占13.9%，右束支传导阻滞（RBBB）占12.5%，肺型P波占11.1%，房性期前收缩占8.3%，电轴右偏占5.6%，顺钟向转位占9.7%，肢体导联低电压、室性期前收缩及心电图正常各占2.8%。结论 PE的心电图表现虽缺乏特异性，且为非诊断性的，但有些特征在诊断及鉴别诊断中仍具有一定价值。     【关键词】  肺栓塞,心电描记术,肺动脉    急性肺动脉栓塞（PE）是以各种栓子阻塞动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。它可导致肺循环和呼吸功能障碍，预后险恶，病死率可高达30%［1］。近些年在我国PE并不罕见，但误、漏诊率较高。心电图是诊断及鉴别诊断中应查的重要项目。现报道如下。1  对象和方法    1.1  对象    2000年5月至2006年8月收入院的72例PE（发病到就诊1 h～7 d）患者中，男性42例，平均年龄（51.5±10.4）岁，女性30例，平均年龄（50.2±9.3）岁。所有患者年龄范围31～62岁。近3个月内有外科手术史者40例（55.6%）；下肢静脉炎、静脉曲张、深静脉血栓16例（22.2%），恶性肿瘤4例（5.6%）；肥胖4例（5.6%）；其他原因不确定8例（11.1%）。    均经双肺强化CT扫描、超声心动图、血气分析、D二聚体检测、临床病史等临床诊断为PE者。    1.2  方法    入院后动态观察心电图的变化，每到病情有重要变化时即做心电图，无重大变化每天一次心电图。对心电图的分析以ST段的变化为着重点。2  结果    2.1  心电图结果。    见表1。发生例数    2.2  临床转归    住院期间8例患者死亡（占11.1%）。64例存活者中，经治疗2～4周后有42例症状明显改善，16例症状完全消失，6例症状无明显好转。42例症状改善者有30例心电图明显好转。8例恢复正常，4例发病时心电图即改变。16例症状消失者的心电图有12例基本恢复正常，4例有所改善。6例症状无好转者中仅2例心电图有所改善。3  讨论    PE在西方国家的发病率较高，在我国近年随着认识以及辅助检查技术水平的提高，检出率也逐渐增高。PE易患因素有深静脉血栓、外科手术、创伤、高龄、长期卧床、心肺疾病、中心静脉插管、肿瘤等［2］。本研究显示近期外科手术及下肢静脉炎、静脉曲张、深静脉血栓与PE有关。    大多数PE者表现有不同程度的心电图异常，改变多在发病后数小时内出现，常呈现一过性。随治疗可以好转或恢复正常，且心电图改善与症状改善基本符合。心电图改变机制尚不完全清楚。    急性PE约有82%出现急性肺心病负荷过重的心电图改变［3］。窦性心动过速是最常见的，本组占34.7%，且心率在100～140次/min。心率加快与心排血量生理需要增加有关。SⅠQⅢTⅢ征曾认为是PE典型心 电图改变，本组占13.9%，即Ⅰ导联出现S波或S波加深，Ⅲ导联出现Q或q波以及倒置T波。有时aVF导联也可出现倒置T波。肺动脉压力突然剧增，肺循环阻力增大，反射性引起肺小动脉痉挛，导致急性右心室扩张，额面QRS初始向量向右上偏移。体表心电图上表现为电轴右偏，Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q或q波及T波倒置；也有学者认为，急性肺源性心脏病时，一过性SⅠQⅢ图形可能继发于左后支缺血导致左后分支阻滞。SⅠQⅢTⅢ征、RBBB、肺型P波的出现还提示病情较严重，可能为肺动脉主干栓塞［4］。急性右心房扩张可导致房性心律失常或Ⅱ导联P波增高，有时出现“肺型P波”。随着右心室压力逐渐升高，右冠状动脉灌注压降低、血流明显减少；PE后，肺血管内皮受损，释放血管内皮素、血管紧张素Ⅱ等可以引起冠状动脉收缩。此外，血中儿茶酚胺等增高也可使冠状动脉收缩，导致心肌缺血，心电图表现为STT改变。    本研究显示，大多数PE发病时都有心电图改变，虽然缺乏特异性，为非确诊性指标，但其动态改变具有诊断参考意义，尤其对鉴别诊断（如心肌梗死、心肌缺血）等有重要价值。对可疑PE者应尽早做心电图检查并进行动态观察，结合临床其他资料以提高PE检出率。【参考文献】［1］Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiolog. Task force report: Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 2000,21:13011372.［2］Auderson FA Jr, Spencer FA. Risk factors for venous thrombo embolism. Circulation, 2003,107(23 suppl):19.［3］郭继鸿.心电图进展.北京：北京医科大学出版社,2004.7580.［4］Petrov DB. Appearance of right bundle branch block in electrocardiograms of patients with pulmonary embolism as a marker for obstruction of the main pulmonary trund. J Electrocardiol, 2001,34:185188.