易化PCI加替罗非班治疗急性心肌梗死的临床疗效

易化PCI加替罗非班治疗急性心肌梗死的临床疗效作者：王正东，李 平，廖 波    作者单位：广西医科大学第六附属医院，广西 玉林    【摘要】  目的 观察国产替罗非班在易化PCI治疗急性心肌梗死(AMI)中的临床疗效。方法 79例AMI患者按照治疗方法分为应用溶栓剂的易化PCI组(A组，32例)和国产替罗非班＋溶栓剂的易化PCI治疗组(B组，47例)，对比两组临床疗效和副作用。结果 两组基础临床状况及梗死相关血管开通率无显著性差异(P＞0.05)，A组死亡1例，B组无死亡，B组出血并发症高于A组，但无统计学意义(P＞0.05)，术后TIMI3级获得率未见显著性差异(P＞0.05)，但TIMI计帧数显示B组快于A组(P＜0.01)。B组肌酸激酶峰值浓度低于A组(P＜0.05)，而90min心电图ST段下降幅度大于A组(P＜0.05)。B组1周内左心室射血分数值有高于A组的趋势，但无显著性差异(P＞0.05)。结论 应用国产替罗非班的易化PCI治疗AMI安全、有效，可以改善PCI术后的冠脉血流，值得进一步研究。    【关键词】  急性心肌梗死；介入治疗；易化PCI；替罗非班   “易化PCI”是在行PCI前的准备时间里或在入院前即给予小剂量溶栓剂和(或)血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，使再灌注治疗“易化”，然后再行PCI［1］。本文观察在易化PCI基础上加用替罗非班治疗AMI患者的临床疗效，结果报道如下。1  资料与方法    1.1  病例选择：选自我科2003年10月至2006年12月经临床确诊为初发并行易化PCI治疗的AMI患者79例，诊断均符合WHO诊断标准：胸痛持续≥30min，心电图ST段在2个或2个以上相邻导联有弓背样抬高，并且＞0.1mV。年龄32～79(平均60±18)岁，其中男49例、女30例，发病时间在12h以内，无溶栓禁忌证。排除继发性心脏破裂、心肌穿孔、腱索断裂和严重瓣膜病、严重肝肾功能不全、造影剂过敏者。患者入院后根据治疗情况分为应用溶栓剂的易化PCI组(A组，32例)和应用国产替罗非班＋溶栓剂的易化PCI治疗组(B组，47例)。两组患者年龄、性别、梗死部位、心功能分级、发病至就诊时间等情况差异无统计学意义。    1.2  方法：入院后常规18导联心电图，即刻嚼服阿司匹林及氯吡格雷各300mg，静脉注射肝素4000U后，应用尿激酶(UK)75万单位药物溶栓，常规给予低分子肝素、ACEI类药物及保护胃粘膜治疗，在12h内行PCI治疗。冠状动脉造影提示IRA狭窄≥75%则行PTCA＋支架置入术。手术均采用经股动脉途径，成功标准为IRA残余狭窄≤30%和TIMI血流Ⅱ～Ⅲ级。术中出现慢血流或无血流情况，给予国产替罗非班(欣维宁，英文名称Tirofiban，武汉产，100ml/瓶，含盐酸替罗非班5mg)20ml导管内注入，并维持泵入0.15μg·kg-1·min-136h，术前估计血栓负荷重者也给予欣维宁0.4μg·kg-1·min-11h后0.15μg·kg-1·min-1维持泵入至术后72h。所有患者入院后检查心肌酶，入院后及出院前行心脏超声左室射血分数检查。并比较两组的再梗死、脑卒中、严重出血、病死率、左心室功能。术后即刻对病变血管行心肌梗死溶栓(TIMI)分级、计算校正的TIMI的计帧数。    1.3  统计学处理：采用SPSS11.5统计软件包。其中计量资料以均数±标准差(x－±s)表示，行t检验分析，计数资料行χ2检验分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。2  结果    两组从胸痛发作到开始溶栓治疗的时间分别为(3.0±1.7)h和(3.3±1.5)h，差异无统计学意义(P＞0.05)。A组IRA开通31/32，B组IRA开通46/47，残余狭窄均＜10%，差异无统计学意义(P＞0.05)。A组住院期间有1例术后7天发生再梗死，再次干预后死亡，但两组主要心血管事件发生率无显著性差异(P＞0.05)。B组牙龈出血3例，穿刺局部血肿5例，其中1例穿刺口大血肿需输血治疗，1例迟发性心包压塞，出血并发症高于A组(穿刺局部血肿2例)，但无统计学意义(10.6%比6.3%，P＞0.05)两组均无颅脑出血等严重出血并发症，均无血小板减少症。

    两组最终造影结果显示，TIMI3级血流获得率无显著差异(93.6%和81.3%，P＞0.05)，但TIMI计帧数显示，B组快于A组(30.6±4.5帧和21.6±7.6帧，P＜0.01)。B组肌酸激酶峰值浓度低于A组(P＜0.05)，90min心电图ST段下降幅度大于A组(P＜0.05)。B组1周内左心室射血分数值有高于A组的趋势，但无显著性差异(P＞0.05)。见表1。表1  两组肌激酶及心电图结果比较注：与A组比较P＜0.053  讨论    易化PCI又称冠状动脉联合介入治疗，系指AMI发生后尽可能早地(院前或院内)给予药物再灌注治疗，包括应用小剂量溶栓剂和(或)血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，然后迅速将患者转运至能行急诊PCI的中心行PCI治疗。新近的PRAGUE_1及Speed研究中的亚组研究证实了溶栓易化PCI可更早、更好开通梗死血管，保护左室功能，而不增加副作用［2］。国内也有学者，比较了易化PCI与直接PCI结果，发现易化PCI对AMI患者左室功能的保护及改善近、远期心功能方面优于直接PCI组，而且出血并发症没有增加。而且易化PCI组无复流现象、再灌注性心律失常、心室颤动、低血压方面明显比直接PCI组少［3］。    糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂可有效阻断纤维蛋白原与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的结合及血小板与受损内皮细胞的黏附，从而达到最大程度的抗血小板作用。ADMIRAL研究和CARDILLAC研究等大规模临床试验已经证明［4，5］，急性心肌梗死急诊PCI中应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，可以显著降低事件发生率，改善预后。    欣维宁是国产的盐酸替罗非班氯化钠注射液，属于非肽类的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的可逆性拮抗剂，通过阻止纤维蛋白原与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa结合，从而阻断血小板的交联和血小板的聚集。本研究发现，加用国产替罗非班的易化PCI可以使患者有效获得更高的TIMI_Ⅲ级血流，残余狭窄减轻，尤其在PCI术中出现慢血流或无血流时，国产替罗非班有良好的改善TIMI血流作用，心梗面积缩小。从而使心肌灌注更好，心室功能恢复满意，病死率低，特别是由于半量溶栓以及应用经桡动脉途径行PCI术，出血并发症并没有显著增加。这与最近国内外的相关研究结果相符合。    需要指出，国产替罗非班不良反应有出血和血小板减少症，本研究中使用国产替罗非班出现1例迟发性心脏压塞，原因可能为PCI术中在开通溶栓不成功的闭塞血管时导引钢丝穿透冠脉，因为损伤小，当时无症状，在应用国产替罗非班后，血液不易凝聚而致使血液经破口流入心包，经积极处理后痊愈。这提示，在应用国产替罗非班时应注意观察凝血功能和生命体征。【参考文献】［1］Kelly RV, Cohen MG, Ohmam EM. Facilitated percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction: attractive concept but difficult to prove［J］. Am Heart Hosp J, 2004,2:211-222.［2］Herrmann HC, Molitemo DJ, Ohman EM, et al. Faciliation of early percutaneous coronary intervention after reterplase with or wiehowe abciximab in acute myocardial infarction: results from the SPEED(GUSTO_4 Pilot) trial［J］. JACC, 2000,36(8):1489-1496.［3］刘怀昌，严俊儒，梁健球，等.急性心肌梗死患者直接介入术与易化介入术疗效的比较［J］.中国心血管杂志，2005，10：193-200.［4］Montalescot G, Barragan P, Wittenberg O, et al. For the ADMIRAI In_vestigators. Platelet glycoprotcinⅡb/Ⅲa inhibition with coronary stenting for acute myocardial infamtion［J］. N Eng J Med, 2001,34:1895-1903.［5］Stone GW, Grines CL, Cox DA, et al. Comparision of angioplasty with stenting, with or without abciximab, in acuete myocardial infarction［J］. N Eng J Med, 2002,346:957-966.