机械辅助通气治疗重症急性左心衰32例疗效观察

机械辅助通气治疗重症急性左心衰32例疗效观察作者：徐颖，吕 菁，邓 ，隋向前    作者单位：浙江省中西医结合医院急诊科，浙江 杭州    【关键词】  机械通气，急性左心衰    急性左心衰竭起病急，病情重，传统氧疗和药物治疗对轻、中度病人可以有效，但对已经意识不清，呼吸明显变浅、慢的重症急性左心衰疗效较差，及时气管插管给予机械通气配合药物治疗，可以迅速纠正低氧血症和酸中毒，控制心衰，挽回生命，降低死亡率。1  资料与方法    1.1  一般资料：自2004年1月至2007年9月间在我院急诊科收治了32例重症急性左心衰病人，其中男18例，女14例，年龄50～92岁，基础心脏病为冠心病10例，急性心肌梗死6例，高血压心脏病7例，心肌病5例，风心病4例，合并快速性房颤9例，肺部感染10例，室性心动过速3例，糖尿病7例，本组病人都有不同程度的意识障碍(昏迷或谵妄)，所有病人均符合急性左心衰的诊断标准(1)有器质性心脏病；(2)突然加重或突发严重呼吸困难，病人端坐呼吸，面色苍白，口唇青紫，皮肤湿冷或紫绀及大汗淋漓，咳出白色泡沫痰或粉红色泡沫痰；(3)心率加快，心尖部可听到病理性第三心音或奔马律；(4)双肺湿罗音和哮鸣音。入院后给予心电、血压、血氧饱和度等连续监测。    1.2  方法：入院后经吸氧、强心、利尿、扩血管、解痉平喘等常规治疗无效，氧分压＜50mmHg或二氧化碳分压呈进行性升高，采用无创通气因病人有意识障碍而不适合，立即给予气管插管，建立人工气道行机械辅助通气，采用间歇性正压通气或呼气末正压通气，呼吸机模式为PEEP＋SIMV，潮气量(VT)6～8ml/kg，PEEP在2～10cmH2O，从低到高逐渐增加，每次增加2～3cmH2O，一般为6～8cmH2O，呼吸频率(RR)12～25次/分，使氧饱和度(SaO2)＞90%，气道压力＜1.96Kpa，吸氧浓度(F1O2)初为60%，逐渐减少到(F1O2)≤40%，上机前和上机后2小时监测动脉血气分析，根据患者临床情况与血气变化及时调整呼吸机参数。    1.3  疗效判断标准：(1)有效：血压、心率和呼吸体征稳定，两肺罗音减少到1/2肺野以下，动脉血气恢复正常。(2)撤机指征：神志恢复或明显好转，自主呼吸恢复正常，动脉血气正常，停机观察最少2小时血气无变化。    1.4  统计学处理：采用均数±标准差(x－±s)分析，并采用SPSS13.0统计软件对数据采用t检验，确定P＜0.01为差异有统计学意义。2  结果    2.1  临床转归：本组32例急性重症左心衰患者行机械辅助呼吸治疗，病人症状迅速好转，缺氧改善迅速，紫绀明显减轻，心率减慢，从用呼吸机到好转所用的时间为2～20小时，从上机到脱机所用的时间平均10小时。    2.2  机械通气前后监测指标值相互比较差异有显著意义，见表1。 表1  机械通前气后指标比较3  讨论    3.1  本组患者均因急性左心衰引起缺氧而导致意识障碍，符合应用有创机械通气的指征。果断采用气管插管，机械通气治疗，使病人缺氧改善，同时大大减轻了心脏负担，抢救成功率达100%。当患者缺氧改善呼吸平稳，达到撤机指征，及时给予停用呼吸机，拔除气管插管，病人均未出现与缺氧和机械通气的相关并发症。    3.2  重症急性左心衰来势凶猛，病情发展迅速，由于肺淤血、肺水肿，换气功能障碍，多有严重缺氧，而缺氧又可加重肺水肿，诱发缺血性脑病和肝肾功能损害［1］，因此积极迅速纠正缺氧是抢救急性左心衰的关键，而机械辅助通气是纠正低氧血症最有效的方法之一。一方面气体交换加强，另一方面对抗组织液向肺泡内渗出，增加气体交换面积，改善肺通气功能［2］。随着人们对心功能不全病理生理的深入了解，机械通气治疗目前已作为抢救重症急性左心衰的有效措施。机械通气使气道压和胸内压增加，降低心脏跨壁压(跨壁压＝心室内压－胸内压)［3］，有利于改善心力衰竭。Pinisky等［4］认为PEEP能通过改变左心负荷而改善充血性心力衰竭。Fedullo等［5］阐述了急性左心衰病人应用机械通气支持的理由：能迅速纠正低氧血症和酸中毒，减少呼吸做功，缓解肾上腺素能刺激，胸腔内正压减少了肺血流量。加用PEEP后可将部分中心血容量转入周围静脉系统，并使原来无通气的肺泡复张，在肺泡复张后保持其开放，将肺泡内液体移位到间质腔，改善氧合作用。当然过高的PEEP水平反加重心脏负担，减少回心血量及降低心输出量，并可引起气压伤，因此选择最佳PEEP水平相当重要，以在维持循环功能正常的前提下，FiO2＜60%，PaO2＞60mmHg时的最低水平。从而使扩张的左室舒张末压容量下降，有利于改善心力衰竭，机械通气除了其本身的治疗作用外，随着缺氧和酸中毒的纠正，抗心衰药物也更能发挥其应有的作用。因此合理的机械通气是纠正重症左心衰的有力措施之一。【参考文献】  ［1］李志刚，康津伟.无创正压通气在重症急性左心衰抢救中的应用［J］.医学理论与实践，2004，17(2)：130.  ［2］廖晓星，蔺际龚.急性左心衰的急诊处理［J］.新医学，2005，36(10)：595-597.  ［3］朱蕾，戎为海.心源性肺水肿的机械通气治疗［J］.中华老年医学杂志，2002，21(4)：314-315.  ［4］Pinsky PR, Martin D. Ventricular assist by cardial cyclespecific increases in intrathoracic pressure［J］. Chest, 1987,91(5):700-715.  ［5］Fedullo AJ, Swinbume AT, Wahl GW, et al. Acute carcliogenic pulmonary edema treated with mechanical ventilation［J］. Chest, 1991,98［1］:120-122.