照明吸引管微创吸除高血压脑出血24例临床观察

照明吸引管微创吸除高血压脑出血24例临床观察作者：曾少规，周全胜，周利均，庄稼丰    作者单位：桐乡市第三人民医院，浙江?桐乡 314501    【摘要】  目的 探讨照明吸引管微创吸除高血压脑出血的临床疗效。方法 采用照明吸引管对24例高血压脑出血微创吸除引流术。结果 24例病人，按日常生活能力(ADL)分级法，共分五级，其中I、II、III级为效果好，手术后良好17例(70.8%)。结论 照明吸引管微创吸除高血压脑出血手术创伤小，清除血肿快，血肿残留少，术后效果良好。    【关键词】  照明引吸管;微创吸除术;高血压;脑出血    高血压脑出血严重危害人类健康,在治疗方法上一直存在着争论,不少基层医院开展了钻颅血肿引流术,但存有血肿残留问题,疗效不尽人意。我院自2003年5月至2007年12月使用自制照明吸引管吸除高血压脑出血微创手术24例，现将结果报道如下。1 资料和方法　　1.1 临床资料：24例中男14例;女10例;年龄45～74岁;平均年龄57.3±1.6岁;病灶位于左侧基底核区8例，右侧基底核区16例;出血量30～50ml 12例，50～70ml 8例，>70ml 4例;破入脑室6例;中线移位0.5～1.0cm 8例,>1.0cm 16例;GCS评13～15分14例,9～12分11例,3～8分9例。　　1.2 照明吸引管的自制：从照明内窥镜得到启发，自制由电池、细电线和微型灯泡组成的照明装置与脑科吸引管用缝线捆绑组成照明吸引管。经严格消毒后使用。　　1.3 方法：根据头颅CT定位，血肿腔距皮层最近的距离为入路点，测量CT片入路点与OM线的上下距离及入路点与前额的前后距离，再用画线法将上述上下距离及前后距离在颅脑表面画出两线交叉点，即定位为手术入路点。适当避开重要功能区及大血管，于定位点作一纵形小切口，约4.0cm,用乳突撑开器撑开全层头皮及肌肉,颅骨钻孔后稍微咬除扩大骨孔,形成直径约2.5cm的小骨窗。电凝并十字剪开硬脑膜，在无血管区插入脑室穿刺针抽出暗红色血液，确认血肿腔位置，用神经剥离子牵开皮层进入血肿腔，皮层出血点给予电凝止血。进入血肿腔后用直径1.5mm的照明吸引管吸除血肿,先吸除液化的部份,再吸除小血块,对稍大的血块可先从血块周围边吸边松动血块,使血块逐渐游离,再用吸引器负压“牵拉”出血块。吸除血块时尽量在血肿腔内进行，避免伤及血肿壁造成新的出血。对于与血肿壁紧密粘连的血块，不必强行清除;术中若有明显活动出血点，则电凝止血;若有少量渗血用双氧水棉片压迫止血几分钟一般均能止血。血肿腔中央放一根直径3.5mm引流管,引流管直接从切口引出,避免引流管折弯影响引流管通畅,硬脑膜未缝合。但术后拔引流管时须严密缝合伤口，防止脑脊液漏。2 结果　　全部患者术后24小时内复查头颅CT，血肿清除超过90%以上者22例，占91.6%，血肿清除超过50% 1例，血肿清除超过60% 1例。术后颅内再出血2例，肺部感染5例，应激性溃疡2例。疗效评定标准按照美国Law_Tone和Brody制定的日常生活能力量表(ADL)分级法,共分五级,其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级为效果好，手术后良好17人(70.8%)3 讨论　　众所周知高血压脑出血严重危及患者生命。外科开颅手术清除血肿虽然在技术上不困难，但术后并发症较多，病死率也未能降低[1]。　　随着立体定向及CT引导定位的发展，采用血肿单纯抽吸、血肿破碎吸引法,虽然简单易行,创伤小,局麻下即可施行,但由于术中不能直接止血,不能达成立即止血的目的,术后再出血率高,且不能一次性抽净血肿,术后管理较困难,不能达到立即减压的目的,所以对出血量大者疗效也不满意[2]。较多作者认为术中无需过分清除血肿，本文在照明吸引管良好照明直视下，一般可大部分清除血肿，这有利于减轻术后脑水肿及血凝块分解代谢产物的继发性损害。在脑组织严重损害之前尽快清除血肿，能有效阻断危及生命的恶性病理性循环，使继发性脑损害降低到最低程度，对减少致残率、病死率起到重要作用[3]。但如果血凝块与血肿壁粘连紧密，则不应强行清除。使用照明吸引管直视下吸除血肿手术如同“挖煤”术，其优点在于良好的深部照明下直视手术，无影灯很难通过小伤口照到脑内血肿腔，而照明吸引管灯光与吸引管同步到达血肿腔内，可避免盲目操作损伤血肿壁造成新的出血;另外，在吸引管负压“牵拉”血肿时，可看到血块是否松动或者是血块与血肿壁是否紧密粘连;若血块松动，可用吸引管负压“牵拉”向左右或前后摇动血块，使之逐渐松动，最后吸除血块;也可于血肿周围边吸边松动血块，使血块逐渐游离后再吸除血块。术中注意在血肿周围使用吸引管时不可完全堵塞吸引管侧孔，避免负压过大误伤血肿壁引起新的出血。　　高血压脑出血术后因为颅内压或血肿腔内压明显降低，使动脉内外压力相对平衡失衡，所以有出现再出血的危险性[4]。因此术中我们常规于血肿腔中心放置引流管，术后引流血性脑脊液及再出血引流。血肿腔中心一般不放止血纱布，避免止血纱布堵塞引流管。当血肿腔与脑室相通时，在照明引流管直视下也可清除侧脑室内的血凝块，反复冲洗侧脑室，一方面能增加脑室引流的效果，另一方面能减少术后脑积水的发生[5]。本文发现放置引流管后，既能引流再出血的血液，也可引流侧脑室脑脊液，有利于减轻颅内压。有报告高血压脑出血的手术时机选择在发病后7～24小时较为理想，能达到较好的手术疗效，同时减少术后再出血的几率[6]。本文认为能选择最佳手术时机，充分发挥照明吸引管的深部吸引及直视暴露的优点，对于没有高端设备的基层医院开展微创手术治疗高血压脑出血可能会有所帮助。【参考文献】　　[1]宋清安,陈志标.微创手术治疗重型高血压基底节区脑出血[J].中国微创外科杂志,2005,5(11)：938-939.　　[2]潘进钱,叶盛,张宇,等.基底节出血抽吸靶点设定与术中大出血及术后再出血的关糸[J].中华神经外科杂志,2004,20(3)：225-227.　　[3]崔爱勤,李扬波,陈玉平,等.超早期穿刺引流术治疗高血压性脑出血[J].中国微创外科杂志,2004,4(4)：328-329　　[4]夏昌兴,付丹,严跃丰.微创引流个体化治疗高血压脑出血[J].中华急诊医学杂志,2003,12(12):799.　　[5]景致萍，鲁建良，刘建红.微创颅内血肿穿刺术治疗高血压性脑出血66例疗效分析[J]. 心脑血管病防治，2008，8(6)：396-397.　　[6]王建清,贾丕丰,全勇.高血压脑出血最佳手术时机的研究[J].中华神经外科杂志,2007,23：572.