超声心动图评价右心功能的应用
发表时间：2010-02-09 浏览次数：562次
超声心动图评价右心功能的应用作者：苏蓉 综述 邓 洁 李 静 审校 作者单位：昆明医学院附属延安医院干疗科, 云南 昆明 650051 【摘要】 超声心动图是临床评价右心功能最常用的方法,现就近年来常用的关于评价右心功能的各种超声技术进行综述。 【关键词】 超声心动描记术； 心室功能，右 Application of echocardiography for assessment of right ventricular function SU Rong1，DENG Jie1, LI Jing2.1. VIP Department; 2. Department of Ultrasound, Affiliated Yanan Hospital of Kunming Medical College, Kunming 650051, China Abstract： Echocardiography is the most useful method for assessment of right ventricular function. In this article, we summarize the applications and developments of echocardiographic technique in this field. Key words： Echocardiography; Ventricular function, right 历来右心功能被长期忽视, 一方面是人们对右心功能缺乏足够正确的认识,另一方面是右心室特殊的位置和解剖形态学特点，对其功能检测比较困难，随着心脏结构和功能研究的深入及检测技术的进步,右心功能的评估日益受到关注,在众多评价心功能的技术中，超声心动图因无创、简便安全和易重复等优点,已成为临床常用的方法。近年来，随着超声技术和方法的不断改进、发展, 新技术不断涌现，扩展了心功能检测的手段, 下面对超声心动图评价右心功能的应用现状及进展进行综述。1 二维超声心动图(twodimensional echocardiography， 2DE) 通常将右心室假设为某种几何形状如椭圆体、棱柱体等,然后根据相应的公式计算其容量及右心室射血分数（RVEF）。2DE计算右心室容积的方法主要有：Simpon法、Levine 法、面积长度法。除以上临床常用方法外，Tomita等[1]将整个心室假设为椭圆体，用整个心室容积减去左心室容积并用相应的公式即可得出右心室容积，将该法所测结果与实测值及同位素造影相比，发现高度相关。国内学者提出体表超声轨迹法测量右心室容积和评价右心功能并证实了它的可行性及准确性[2]。许多研究已表明2DE评价右心室功能与心导管检查及放射核素右心室造影有很好的一致性，重复性高，实用性大，是迄今以来评价右心功能临床最常用的方法。然而右心室形态不规则呈新月状，以上标准的几何学假设与其实际形状有一定差距,由此会带来一定的误差；此外由于右心室肌小梁较发达,心内膜边缘不规则，准确描画心内膜较困难，从而影响了它的准确性。最近开发的计算机心内膜边界自动跟踪系统可以增强心内膜的识别,提高了2DE检测右心功能的准确性[3] 。2 脉冲多普勒超声心动图(pulse doppler echocardiography，PDE) 通过测定三尖瓣、肺动脉瓣口与右心室活动有关的血流频谱参数，从血流动力学角度评价右心功能,可避免对右心室形态几何假设及心内膜描画引起的误差。临床上常用PDE检测三尖瓣口血流参数舒张早期E 波峰值流速(E)、舒张晚期A 波峰值流速(A ) 及E/A比值来判断右心室舒张功能。张魁等[4]用PDE测量E、A及EVTI (E波流速积分)、AVTI (A 波流速积分)研究高血压患者的右心室功能,发现此类患者中E/A和EVTI/AVTI降低,从而认为高血压患者右心室舒张功能降低。初洪钢等[5]测量肺动脉血流参数包括肺动脉收缩期最大血流速度(Vp)、时间流速积分(Vpi)、加速时间(AT)、加速时间/射血时间的比值(AT/ET)等评价高血压患者右心室收缩功能,发现中度高血压时右心室收缩功能下降，表现为Vp、Vpi 升高，AT、AT/ET下降(P＜0.001)。以上方法简单易行，应用比较成熟，但都不同程度受透声条件、心率、心脏前后负荷、操作技术等因素的影响，应结合多指标综合分析，才能做出相对准确的判断。3 组织多普勒成像技术(tissue doppler imaging,TDI) 系在传统的多普勒技术基础上,通过改变多普勒滤波系统,去除心腔内血流产生的高速、低振幅的频移信号,保留心肌运动产生的低速、高振幅的频移信号,从而无创、定量分析室壁运动的新技术。该技术的优点有（1）不依赖心室几何形态假设； (2) 无需勾划心内膜； (3) 可以反映心肌不同部位的收缩和舒张功能；(4) 不受组织反射回声信号强弱的影响，透声较差的患者也能较清晰显示。Witte等[6]研究发现TDI检测三尖瓣环收缩期运动峰值速度（Sm）＜11.5cm/s时，预测RVEF＜45%的敏感度和特异度分别为90%和85％。Turhan等[7]的研究表明TDI 检测的Sm和IVA（等容加速波速）能准确、有效、无创诊断慢性阻塞性肺疾患心力衰竭患者的右心功能，且IVA区别正常和受损的右心功能要优于Sm。夏纪筑等[8]应用TDI 测量右心室游离壁、室间隔瓣环处的峰值速度(Em，Am)及PDE测定三尖瓣口血流速度参数(E,A)研究高血压病患者右心室舒张功能，发现对照组和高血压组E>A,E/A>1，而Em＜Am, Em/Am＜1，从而认为该病患者右心室舒张功能减退且TDI评价右心室舒张功能较传统PDE更敏感,更具优越性。以上研究结果表明TDI评价右心功能有一定的应用价值。然而，它在方法学上仍存在一定的局限性如其测定的三尖瓣瓣环速度只反映了右心室长轴方向的运动，且室壁运动方向和声束夹角,仪器的增益及心脏在心腔内的摆动和呼吸等因素均会影响室壁色彩的显像和速度测值,从而影响分析的准确性。克服了这些不足可提高这一技术的临床实用性。4 Tei指数 又称心肌机能指数(myocardial performance index,MPI)，其定义为心室等容收缩间期(ICT) 与等容舒张间期(IRT) 之和与心室射血时间(ET) 的比值,即Tei 指数=(ICT+IRT)/ET。 将其与心导管检查的公认指标对比，研究发现它们之间有良好的相关性,证实了Tei指数是一项有效评价心脏整体功能的非侵入指标[9]。Tei 指数是时间间期的比值,不受心室几何形态、心率、心室压的影响,且简便易行、敏感性高、重复性好，因此应用Tei指数评价右心功能有重要的临床意义。自Tei等[10 ] 将Tei 指数引入右心功能的评价后，不少学者探讨了其评价右心功能的价值。Kim等[11]研究了30例淀粉样变性病患者右心功能，发现该类患者的右心室Tei指数较对照组显著增高(0.54±0.16 vs. 0.28±0.05,P＜0.001)，从而认为右心室Tei指数可作为该类患者右心室功能不全的一项无创诊断指标。Takeuchi等[12 ]研究33 例因大动脉转位行修补术的患者的结果表明：右心室Tei 指数能长期评价患者的右心功能。Tei 指数既包括收缩成分又有舒张因素反映的是心脏的整体功能，但不能区分是单纯收缩还是舒张功能障碍,而临床处理收缩、舒张功能障碍不尽相同；这一不足对临床应用有一定的限制。5 应变率显像技术(strain rate imaging, SRI) 是在TDI基础上发展而成的显示心肌形变特征的新技术。应变(strain,S)是指物体的形变, 心肌应变反映了张力作用下心肌发生变形的能力。应变率(strainrate,SR)是指单位时间内的应变，心肌应变率则反映心肌发生变形的速度，即沿超声声束方向上单位长度的速度阶差。SRI根据SR的大小和正负成像,将SR计算结果进行彩色编码显示即SRI；它排除了心脏整体移动和周围组织牵拉对心肌运动速度的影响,能更加准确客观地评价室壁运动和局部心肌功能[13]。Kjaergaard等[14]的研究中已证实SRI能有效检测肺栓塞患者的右心收缩功能。Tumuklu等[15]分别用TDI和SRI研究早期高血压患者右心功能，发现TDI测量的右心收缩功能无变化时，SRI却发现高血压组右心室心肌收缩力较对照组降低，从而认为SRI能定量检测该类患者的右心功能，且能发现常规超声不能发现的细微变化。SRI可从长、短轴方向客观、量化地全面评价局部室壁功能，克服了传统超声主观性较强的缺点。但它存在角度依赖、噪声干扰、帧频影响、重复性略差等的不足，仍需不断完善。6 三维超声心动图(threedimensional echocardiography， 3DE) 测定心室容积不受心室几何形态限制，无需几何假设, 而是从心室整体采集数据,根据心室实际形状测量结合定量分析软件进行容积计算,继而推算各项心功能参数,因而在心腔变形、节段性室壁运动异常等病理状态下也可获得准确结果[16]，因此在定量心腔容积和评价心功能上较2DE更具优势。Endo等[ 17]应用3DE短轴圆盘总和法及长轴平面法所测右心室EDV、ESV和EF相关良好，从而认为3DE长轴分析法是评价右心功能有前途的技术，为短轴图像欠佳的患者提供了可选择的方法。有学者用3DE和MRI检查致心律失常性右心室心肌病患者的右心功能,发现两种方法测量的右心室功能相关性良好,证实了3DE评价该病患者右心功能的可行性[18]。但是3DE有视野较局限、噪音信号相对比2DE 多、图像同样受患者自身条件(肺气肿、胸廓畸形和肥胖等) 的影响及仪器价格昂贵等局限。随着超声工程技术的发展,可以预期3DE将会日趋成熟和完善。7 展望 超声心动图作为无创性技术，为临床评价右心功能提供了多种检测手段和指标，然而右心室位于超声近场，影响了图像清晰度，使其结构及功能测定受一定的限制，通过调节聚焦范围使其位于近场，采用心尖四腔或剑下四腔切面探查及仪器性能的提高等可克服这一缺陷。总之，传统的超声技术如2DE和PDE已广泛用于临床评价右心功能,近年来不基于心室几何形态假设的新的超声技术如TDI、Tei指数、SRI、3DE也显示出一定的潜力。但各种方法各有优劣，临床检查中可根据各自特点结合实际情况选择合适的方法互补使用，以充分发挥每种技术的优越性， 从而更加准确、客观、全面地判断右心功能，为临床诊疗决策提供指导和参考作用。【参考文献】［1］Tomita M, Masuda H, Sumi T, et al. 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