血管腔内覆膜支架治疗胸主动脉夹层68例

血管腔内覆膜支架治疗胸主动脉夹层68例作者：戴继民    作者单位：天津胸科医院心脏外科，天津 300051    【摘要】  探讨直筒型和分支型覆膜支架治疗急、慢性Stanford B型胸主动脉夹层的方法及效果。方法 对天津胸科医院治疗68例Stanford B型胸主动脉夹层的临床资料作回顾性分析。结果 使用直筒型覆膜支架52只，分支型覆膜支架22只，在不影响左上肢血流的前提下完全封堵动脉内膜破口，真腔血流恢复正常，近期疗效满意。结论 使用覆膜支架腔内隔离术治疗Stanford B型胸主动脉夹层，符合其病理解剖特点，能很好的封闭内膜破口，具有创伤小、适应证宽、治疗效果确切、康复迅速等优点,为高龄高危患者提供了治疗机会。    【关键词】  覆膜支架 Stanford B型 胸主动脉夹层    Endovascular stentgraft treatment of acute or chronic Stanford type B aortic dissection in 68 cases   DAI Jimin, WANG Jianyu, JIANG Nan, JIANG Li, WEI Dong. Department of Cardiovascular Surgery, Tianjin Chest Hospital, Tianjin 300051, China    Abstract：Objective  To study the results of endovascular stentgraft implantation in treatment of acute or chronic Stanford B aortic dissection.  Methods  A retrospective analysis was performed in 68 cases of type B aortic dissections who were treated in Tianjin Chest Hospital from Feb 2003 to Jun 2006.  Results  Sixtyeight stentgrafts were successfully implanted on condition that the blood flow of left upper limb was not affected. The innerleaks were completely occluded and blood flow of the true lumen resumed satisfactorily.   Conclusions  Stentgraft in treating Stanford B dissections is pathologically and anatomically suitable for the occlusion of the innerleak. The ischemia of upper limb and the steal syndrome can be avoided. It is a good choice for the elder ly and highrisk Stanford B aortic dissection patients.    Key words：  Stentgraft; Stanford B type; Aortic dissection    我科自2003年2月至2006年6月实施血管腔内隔离术治疗急、慢性胸主动脉夹层患者68例,现报告如下。1  资料和方法    1.1  研究对象    男性患者49例、女性19例，平均年龄51岁，均有慢性原发性高血压史，表现为突发持续性左胸背部剧烈撕裂痛，阵发性加重，18例伴短阵晕厥。    影像学检查：增强螺旋CT或MRI检查显示胸主动脉夹层形成，最大直径62 mm，真腔受压。破口位于弓降部，2例伴左锁骨下动脉狭窄，1例伴左锁骨下动脉瘤，7例夹层逆撕至升主动脉，12例破口累及左锁骨下动脉开口，13例在腹腔干开口水平上方另有破口，左侧胸膜下血肿16例，左胸腔积液15例，右胸腔积液1例,假腔延续至腹主动脉35例。    1.2  治疗方法    1.2.1  材料的选择  本组共用直筒型覆膜支架74只，1例患者用3只，4例患者用2只。其中美国进口Talent LPS覆膜支架21只及国产覆膜支架63只（其中分支型支架22只）。近心端直径34～40 mm，远心端直径30～38 mm,长度60～120 mm。    1.2.2  放送过程  在X光透视监视下进行。持续监测动脉压、心电图、血氧。先经左肱动脉行主动脉造影。按0.8 mg/kg体重静脉注入肝素，将活化凝血时间（activated coagulation time，ACT）控制在250～300 s。基础麻醉加局麻下(其中早期开展的4例为全麻)，解剖游离右侧股动脉或右髂动脉，交换送入超硬导丝，将支架送放器送至病变部位，控制降压，释放覆膜支架，退出送放器和导丝。伴左锁骨下动脉狭窄者同时行球囊扩张，伴左锁骨下动脉瘤者使用分支型支架同时隔离，再行升主动脉造影，其中9例有小量Ⅰ型内漏，经球囊扩张后消失或微量，撤出造影管，常规逐层缝合切口。2  结果    2.1  手术结果    1例术中并发升主动脉夹层，于术后10 h死于急性心包填塞；16例因破口位于左锁骨下动脉开口处，送放后左侧桡动脉搏动弱于对侧，血压低于右侧，但肌力、感觉及运动功能正常；其余患者术程顺利。    2.2  术后并发症    入路动脉术后无出血、血肿、栓塞及动脉瘤形成、切口狭窄等并发症。术后胸背部疼痛症状消失，1～6个月后胸部X光复查，支架位置正常。6～24个月复查胸部CT显示支架位置正常，假腔内无活动性血流或基本吸收，患者可胜任日常体力活动。3  讨论    胸主动脉夹层动脉瘤传统的治疗方法是急性期选择保守治疗,待病情稳定3周以上实施外科手术。手术风险极大，急性期死亡率高达50％，择期手术死亡率20％左右，而且存在动脉瘤复发、栓塞、截瘫等严重并发症的可能［1，2］。覆膜支架作为一种全新的治疗方法可用于高龄或伴有高危因素的患者，适用于急性期或稳定期的Stanford B型胸主动脉夹层、假性动脉瘤、动静脉瘘、部分真性动脉瘤的治疗［3，4］，本组中3例因夹层破裂胸腔大量积血，患者病情危重而行急症腔内隔离术，术后均痊愈。    术前对病变部位、内膜撕裂范围、远端脏器组织供血及预后等情况的评估极为重要，可减少或避免并发症的发生，达到较为理想的治疗效果。本组中1例因左锁骨下动脉与胸主动脉的夹角过小，以至术中支架释放后导引头撤出困难而并发升主动脉夹层，因患者拒绝紧急手术而死亡。    内漏是治疗中所遇到的最大问题。内漏可分为4型，Ⅰ型内漏在支架两端，Ⅱ型内漏与瘤壁有关，Ⅲ型内漏在支架中部，Ⅳ型内漏由于覆膜的多孔性和术中的抗凝状态所致。有报道I 型内漏患者预后较差［5］。本组有6例患者遗留小量内漏，术后6个月复查CT假腔缩小或消失，假腔内无活动性血流。    内膜大破裂口在急性期有较高的发生率，当内膜破裂口相当或超过主动脉直径的1／2时，动脉内膜的强度明显降低，容易造成术后带膜支架的移位或形成内漏，可通过改进支架设计和调整送放技术克服［6］。总之，大破裂口可以采用血管支架治疗，但必须极为慎重。    分支型覆膜支架是近年来国内研制开发的新型支架，为临床治疗提供了更多选择。近几年在使用直筒型带膜支架的治疗过程中，我们屡次遇到动脉内膜破口靠近左锁骨下动脉开口的病例，给封堵带来一定困难，或同时封闭左锁骨下动脉， 或遗留少量内漏需要再次处理。自2004年5月使用分支型带膜支架以来，该问题得到很好解决。支架前端位于左锁骨下动脉内，在不影响左上肢供血的前提下，完全封闭内膜破口，且固定牢靠，不易移位，避免了椎动脉窃血的发生,有直筒型支架所不具备的优点,近期疗效相当满意。    覆膜支架在封闭动脉内膜破口或动脉瘤开口时有立竿见影的效果，患者的症状可随之消失，且创伤和危险性、并发症大为降低。对高龄、高危患者同样适用，是一种行之有效的治疗手段，但其远期效果则有待进一步的观察。【参考文献】［1］Palma JH，de Suoza JA，Rodrigues Alves CM，et al. Selfexpandable aortic stentgraft for treatment of descending aortic dissections[J].Ann Thorac Surg, 2002,73:11381141.［2］Daenen G, Maleuv G, Daenens K, et al.Thoracic aortic endoprothesis: thefinal countdown for open surgery after traumatic aortic rupture[J]? Ann Vasc Surg, 2003，17:185191.［3］黄连军,孙立忠,朱俊明,等.带膜血管内支架置入治疗胸主动脉夹层[J].中华心血管病杂志,2004,32:141143.［4］黄新天.主动脉夹层的治疗[J].中国实用外科杂志,2002,22:138139. ［5］Marso SP,Bliven BD,house JA,et al. Myonecrosis following isolated coronary artery bypass grafting is common and associated with an increased risk of longterm motality[J]. Eur Heart J，2003,24:13231328.［6］French JK,White HD.Clinicalimplications of the newdefinition of myocadial infarction[J].Heart，2004,90:99106.