窦性心律震荡对心功能不全患者的检测及临床意义

　　作者：陈宁 王红梅 马利娜　(包头医学院第一附属医院老年病科，内蒙古包头 014010 )

　　摘要 目的: 探讨窦性心律震荡在心功能不全患者中的临床意义。方法: 筛选72例心功能不全患者及120例正常人，对两组人群进行性别、年龄、左室射血分数(LVEF)、震荡初始(TO)、震荡斜率(TS)、24hHolter监测，观察其室性早搏后窦性心律震荡现象并分析多变量关系，预测其相对危险度。结果: TO(+)组、TS(+)组、TO(+)TS(+)组、TO(-)TS(-)组中，心功能不全组与正常组二者比较均有统计学意义(P<0.05)，说明心功能不全组TO值、 TS值的阳性率明显高于对照组。患者为老年人、LVEF值低、TO和TS两相指标均异常时发生心衰的相对危险度大。结论: TO、TS值的测定是对心功能不全患者的有效高危预测指标。

　　关键词 窦性心律震荡;心功能不全

　　The Clinical Significance of Detecting Heart rate Turbulence in Patients with Cardiac Functional Insufficiency

　　CHEN Ning, WANG Hongmei, MA Lina.

　　(Department of Gerontology,The First Affiliated Hospital , Baotou Medical College, Baotou 014010,China)

　　Abstract Objective:To study the clinical significance of detecting heart rate turbulence in patients with cardiac functional insufficiency. Methods: chose 72 patients with cardiac functional insufficiency and 120 normal persons(the contral group) ,monitored their TO and TS with 24hHolter,analysed sex ,age ,LVEF ,TO and TS,observed heart rate turbulence.Results:There was significant difference (P<0.05) in TO(+),TS(+),TO(+)TS(+),TO(-)TS(-)between cardiac functional insufficiency group and the contral group, suggesting that the positive rate of TO and TS was remarkably higher than that in the contral group.Conclusion: Both of TO and TS were an early high risk prediction factor in the patients with cardiac functional insufficiency.

　　Key Words Cardiac functional insufficiency ; Heart rate turbulence

　　随着心血管疾病的临床研究不断发展，如何识别高危人群，为患者进行危险度分层，延长患者生存时间及存活率，一直是医生们关注的热点。近年的研究发现，一次室性早搏对窦性心律不仅有加速作用，还可表现为加速及减速的多重作用，称为窦性心律的震荡(heart rate turbulence，HRT)[1]。1999年被Schmidt[1]等首先在Lancet杂志上发表，认为是一项心肌梗死后猝死高危患者可靠的检测方法，引起人们的重视，但对心功能不全研究很少。本课题筛选72例心功能不全患者及120例正常人，对他们进行动态心电图(Holter)分析，观察其室性早搏后窦性心律震荡现象并分析多变量关系，预测其相对危险度，从而探讨心功能不全患者窦性心律震荡的临床意义。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象 本研究对81例心功能不全患者行Holter检查，剔除因房颤无室性早搏9例，剩余72例入选，作为研究对象进行分析。72例病人中，冠心病18例，糖尿病29例，高血压25例，年龄38~79岁，平均年龄60.1岁，男性41例，女性31例，死亡5例。正常对照组120例，年龄25~61岁，平均年龄49.3岁，男性67例，女性53例。应用美国PI公司P1200A-B型超大容量带有HRT检测功能的数字动态同步12导联Holter对72例心功能不全患者和120例正常人监测震荡初始(TO)、震荡斜率(TS)。

　　1.2 方法 收集两组人群的性别、年龄、左室射血分数(LVEF)、TO、TS等数据，进行Logistic回归分析,预测以上因素对心功能不全患者相对危险度。

　　1.3 判定标准 TO≥0为阳性;TS≤2.5ms/RR为阳性[2]。

　　2 结果

　　心功能不全组与正常对照组人群的TO值、 TS值测定结果见表1。TO值阳性两组比较χ2=6.08、P<0.05，差异有统计学意义;TS值阳性两组比较χ2=7.40、P<0.05，差异有统计学意义;TO值阳性、TS值阳性两组比较χ2=4.03、P<0.05，差异有统计学意义;TO值阴性、TS值阴性两组比较，χ2=31.69、P<0.05，差异有统计学意义。

　　表1 心功能不全组及正常对照组TO值、 TS值结果分析(略)

　　估计年龄、性别、LVEF值、TO、TS等参数指标对心功能不全相对危险度的Logistic回归分析结果见表2。从表2可见，性别与心功能不全的发生无关，年龄、LVEF值、TO、TS与心功能不全的发生有关。60岁以后的患者发生心功能不全是60岁以前患者的2.212倍;LVEF值、TO、TS异常时，发生心功能不全的危险度分别是正常对照组的8.268倍、1.97倍、3.626倍。

　　表2 心功能不全病例对照研究的Logistic回归多因素分析(略)

　　心功能不全组72例中，死亡5 例，其中TS、TO值一项正常1 例，TS、TO值均异常4 例，表明TS、TO值两项对心功能不全高危患者有一定价值。

　　3 讨论

　　窦性心律震荡是指一次室性早搏之后窦性心律周期的短期波动现象。一次室早对随后的窦性心律存在两种不同的影响：一种是窦性心律的双相涨落变化，即在室性早搏后，窦性心律出现先加速后减速的现象，这种典型变化见于正常人及心功能不全后猝死的低危患者。另一种是室性早搏后窦性心律震荡现象减弱或消失,见于心梗后猝死的高危患者。目前主要有两种学说[2-3]：(1)压力反射学说：室性早搏后动脉血压短暂的变化表现为动脉血压下降,激活主动脉弓及颈动脉窦的压力感受器,通过压力致使心律提高。一个室性早搏过后会跟随一个代偿间歇，而代偿间歇后第一个窦性周期的动脉血压将上升，因为室性早搏的代偿期长，心室的充盈期长，舒张压高，根据Frank-Starling定律，其后的心博出量也会增加，并使动脉血压上升，通过血压反射促使心律下降，心律变化跟血压变化，此时的窦性加速然后减退即为HRT。(2)窦房结动脉牵拉学说：室性早搏后，动脉血压下降，可使窦房结动脉压下降，可对其自律性产生直接的正性频率作用，而随后的动脉压升高，也能引起相反的负性频率作用。室性早搏的反射性作用，主要集中在交感、迷走神经平衡方面。Marint[6]等研究提示迷走神经在HRT的发生中起主要作用，而交感神经的作用是微弱的。德国慕尼黑Lancet 研究组的研究结果表明，心律震颤的两个评价参数TS 、TO是仅次于LVEF之后，作为心功能不全后死亡率的独立预报因素。回顾性研究(Multicenter post infarction program, MPIP)共选病历577例，对急性心功能不全患者1~3周后Holter资料进行窦性心律震荡的回顾性分析，认为心律震荡的参数TS是仅次于LVEF的强有力危险因素，LVEF值、心律变异性、TS等三项指标对总死亡率相对危险度的预测有显著意义[3]。欧洲心功能不全胺典酮试验(European myocardial infarction amiodarone trail EMIAT)两项回顾性研究中单变量分析结果表明，TS指标对总死亡相对危险度预测有显著差异。本实验通过对72例心功能不全患者及120例正常人进行分析，心功能不全组与正常对照组二者比较TO(+)组、TS(+)组、TO(+)TS(+)组、TO(-)TS(-)组各组均有显著性差异，说明心功能不全组TO值、 TS值的阳性率明显高于对照组。根据Logistic回归分析，性别与心功能不全的发生无关。高龄、LVEF值、TO值、TS值异常时，发生心功能不全的危险度分别是正常组的2.212倍、8.268倍、1.97倍、3.626倍。说明60岁以后的患者、LVEF值低、TO值、TS值异常时，窦性心律震荡现象减弱或消失时，发生心功能不全的危险度增高，联合射血分数等指标对患者危险分层有重要意义。HRT是一项新的检测技术，是一种简单、无创的评价患者自主神经功能的危险分层均有重要意义[4-5]。与其他相关指标：射血分数、心律变异、心功能分级等联合判定患者预后、危险分层有一定意义[6]。

　　参考文献

　　[1] Schmidt G,MalikM,Barthel P,et al.Heart rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction[J].Lancet,1999,353:1390.

　　[2] 郭继鸿. 窦性心律震荡现象[J].临床心电学杂志,2003,12(1):49-54.

　　[3] Barthel P, Schneider R, Bauer A, et al. Risk stratification after acute myocardial infarction by heart rate turbulence[J]. Circulation, 2003,108:1221.

　　[4] 张德强，吴永全，黄捷英. 窦性心律震荡现象[J]. 中华心血管病杂志,2005;33(3)：290-292.

　　[5] Watanabe MA, Schmidt G. Heart rate turbulence :a 5 year review[J]. Heart Rhythm,2004,1(6):732.

　　[6] 张兆国，张海澄. 心律震荡现象及其临床意义[J]. 中华心律失常学杂志，2005,9(1)：72.