胺碘酮治疗心力衰竭伴快速心房颤动临床观察

　　作者：高俊杰 作者单位：锦西炼油化工总厂职工医院，辽宁 葫芦岛 125001

　　【关键词】 原发病及抗心衰

　　2002年1月至2006年1月，我院在治疗原发病及抗心衰基础上，加用胺碘酮治疗充血性心力衰竭(CHF)伴快速房颤46例，效果满意，现将观察结果报道如下。

　　1 临床资料

　　本组CHF伴快速房颤46 例，心率110～160 次/min(男25 例，女21 例)年龄40～76 岁，平均(60.5±6.2)岁,其中冠心病29 例，扩张型心肌病8 例，高血压心脏病5 例，风湿性心脏病4 例，按纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级标准分级，心功能Ⅲ级32 例,Ⅳ级14 例,同时排除病态窦房结综合征,严重的低血压,甲状腺机能亢进及已知对碘或胺碘酮过敏者。

　　2 方法

　　2.1 用药方法 所有患者在治疗原发病和心衰基础上采用胺碘酮(商品名：可达龙)治疗。治疗方案：150 mg缓慢静推，续以1000 μg/min静脉泵入维持6 h后改500 μg/min。初次负荷量心室率下降不满意者间隔30min后再追加负荷量150 mg，24 h总量<1.2 g;同时胺碘酮口服：第1周0.2g，3 次/d;第2周0.2 g，2 次/d;以后0.2 g，1 次/d，并根据病情进行个体化治疗。用药期间监测心率和QT间期：心率<55 次/min，当心率<50 次/min或QT≥0.55 s时必须停药。

　　2.2 统计方法 计量资料以±s表示，采用F检验及LSD法进行组间比较。

　　3 结果

　　3.1 房颤转复情况 应用胺碘酮有34 例(73.9%)24h转复窦律，转复后平均心率为(84.2±19.8)次/min ，转复者中有8 例房颤复发，但较用药前心室率明显下降，但有2例因长QT间期而停药，2例出现窦性心动过缓，但停药或减药后恢复。

　　3.2 心率控制情况和血压变化 所有患者用药30 min后心室率有下降，在用药1 h、2 h、24 h后心室率明显下降，且随时间延长心室率有逐渐下降趋势，与治疗前比较有统计学意义(P<0.01)，但用药前后血压变化不明显，见表1。

　　表1 用药前后心室率、血压变化(略)

　　注：与给药前相比，**P<0.01;与用药后30min相比，P<0.01;与用药后1h相比，☆☆P<0.01;与用药后2h相比，##P<0.01

　　3.3 心功能变化 用药24h后，心功能III～IV级改善为Ⅰ级者28 例，心功能改善为Ⅱ级者18 例，无一例心功能恶化。

　　3.4 不良反应 1例出现甲状腺轻度肿大，2例服药2个月后因窦性心动过缓(心率<50次/min)而停药，2例因长QT间期(QT≥0.55 s)停药。

　　4 讨论

　　近年来Ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮越来越受到重视，是目前美国心脏病协会推荐的器质性心脏病患者首选药物。在国外胺碘酮广泛应用与房颤的转复，其转复有效率55%～92%[1，2]。尽管胺碘酮长期应用的毒性和耐受性仍存在疑问，但它是目前最有效的维持房颤患者窦性心律的药物。胺碘酮系苯丙呋喃衍生物，其抗心率失常作用机理主要是为能延长房室节、心房和心室肌纤维的动作电位时程和有效不应期，并减慢传导。胺碘酮是多通道阻滞剂，目前已被证明为降低心律失常病死率的广谱抗心律失常药，特别是对器质性心脏病并发的或难治的心律失常，其特点为致心律失常作用小，对心房和心室都有用，对心功能无负性肌力作用，并具有扩张冠状动脉作用[3，4]，而静脉注射胺碘酮的电生理效应和毒副作用与口服给药不完全相同，静脉给药的抗心律失常作用于给药后即刻出现，持续20 min至4 h，注药后5～30 min血药浓度最高，2 h明显降低。静脉注射的副作用低。有大规模研究证实胺碘酮对心衰患者有预防猝死的价值，且胺碘酮具有抗肾上腺受体作用，可降低外周血管阻力。扩张冠脉血管，降低心肌耗氧量，对缺血性心律失常作用尤为明显。虽然洋地黄类、β肾上腺素能受体阻断剂、异搏定、地尔硫卓注射可减慢房颤的快速心室率，但对恢复窦性心率无显效[5]。普罗帕酮注射液在心功能不全及支气管哮喘者不能选用。口服奎尼丁转复心律所需时间较长，而且心功能及血压影响较大，且可能增加病死率，故临床已减少使用[6]。而静脉注射胺碘酮在心功能不全者可以应用。

　　我科既往采用口服胺碘酮转复房颤起效慢，时间长。本文中重叠应用口服和静脉给药方法，考虑静脉胺碘酮较口服起效迅速，可有效降低心室率，转复窦律成功率较高(73.9%)，多数患者对胺碘酮耐受性良好，无一例出现尖端扭转性室速,临床上，电转复患者较难接受，静脉胺碘酮是较为安全有效的转复药物，24 h剂量小于1.2 g无明显不良反应。但在应用中应持续心电监护，严密观察。而口服胺碘酮通常数天后发挥作用，两种制剂同时使用，在快速减慢心室率的同时，有加速了房颤转复的时间，可早期达到治疗目标。

　　【参考文献】

　　[1] Installe E, Schoevaerdits JC, Cadisseux P, et al. Intravenous amiodarone[J]. Throac Cardiovasc Surg, 1981, 81(2):302-308.

　　[2] Hou ZY, Chang MS, Chen CY, et al.Acute treatment of recent onset atrial fibrillation and flutter with a tailored dosing regimen of intravenous amiodarone[J]. Eur Heart J, 1995, 16(4): 521-528.

　　[3] 中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编委会抗心律失常药物治疗专题组.抗心律失常药物治疗建议[J].中华心血管病杂志，2001，29：323.

　　[4] 中国生物医学会心脏起搏与电生理分会，中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编委员会，等.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2004，18：401.

　　[5] Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation[J]. Eur Heart J, 2001, 22:1852.

　　[6] 胡大一.治疗心房颤动合理用药问答[J].中国医刊,1999,13(3):190.