慢性心力衰竭合并低钠血症24例治疗体会

　　作者：连长红 李琳 崔健 王丽萍 作者单位：长治钢铁集团有限公司职工总医院(046031)

　　【摘要】目的：探讨慢性充血性心力衰竭(CHF)合并低钠血症的治疗方法。方法：对24例CHF合并低钠血症的患者在常规抗心力衰竭治疗基础上,采用连续静脉输入大剂量速尿和小剂量高渗盐水治疗，观察疗效。结果：显效11例，有效10例，总有效率87.5%。结论：CHF合并低钠血症应在纠正心功能的同时适当补充高盐，使低钠血症和心功能在短期内得到改善。

　　【关键词】 慢性心力衰竭 低钠血症 速尿

　　慢性充血性心力衰竭(CHF)是临床常见急重症之一。其发展到一定程度几乎均有电解质紊乱，而低钠血症是CHF的重要预后指标[1]。本文分析了CHF合并低钠血症24例的有关资料，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　24例均为我院2006年4月～2007年11月住院的CHF患者,其中男性17例,女性7例，年龄56岁～78岁,平均年龄64.1岁,病程9个月～15年。冠心病14例,风心病2例,高血压病5例，肺源性心脏病3例。全部病例均经心电图、超声心动图、X线胸片、血生化、电解质、尿钠等检查。心功能(NYHA分级)Ⅱ级1例,Ⅲ级15例，Ⅳ级8例。缺钠性低钠血症6例，稀释性低钠血症18例。各例血浆钠均<135 mmol/L,其中血钠>120 mol/L 15例,110 mol/L～120 mol/L 8例,<110 mol/L 1例。临床表现乏力、食欲不振、恶心、呕吐15例,嗜睡7例，昏迷、抽搐、肌力减退1例，无低钠血症临床表现1例。凡是有意识障碍、抽搐者，均经颅脑CT检查排除脑血管意外及颅内占位性病变。同时排除内分泌疾病引起的低钠血症及严重高脂血症、高蛋白血症而致的假性低钠血症。

　　1.2 治疗方法

　　所有病例给予常规综合治疗，如给予限水、口服补钠、利尿剂、ACE抑制剂、洋地黄制剂及治疗原发病等。效果不理想后改用大剂量速尿与小剂量高渗盐水治疗。 每日首先静注20 mg～40 mg速尿作为负荷量，随后予速尿50 mg/d～120 mg/d持续静脉输入4 h～8 h ，并在输入速尿30 min后同时补钠,每日补充缺钠量的1/3～1/2，以1 mL/min的滴速静脉补充2.4%～3%氯化钠150 mL/d～200 mL/d,其余以等渗盐水补给。同时每日补充KCl 3.0 g～4.5 g，MgSO4 2 g～5 g ，连续2 d～4 d。 每日测量体重1次，测量血压2次，常规查体，评估心衰的症状、体征，隔日采血检验Na+、K+、Cl-、尿素氮(BUN)、血肌苷(Cr)浓度等。每日根据尿量及体重下降情况调整速尿剂量，保证每日体重下降0.5 kg～1.0 kg，直至水肿明显消退，通常连续输入速尿6 d～10 d即可。

　　1.3 疗效评定

　　显效：血钠恢复正常，心功能改善Ⅱ级以上或基本恢复正常。有效:血钠上升接近正常，心功能改善但不足Ⅱ级。无效:血钠未上升，心功能无改善，加重或死亡。

　　1.4 结果(见表1)

　　表1 不同型低钠血症疗效观察(略)

　　两组总有效率为87.5%。

　　2 讨论

　　CHF合并低钠血症有两种：缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症。缺钠性低钠血症原因：①摄入不足，CHF患者食纳差，长期限盐、忌盐。②失钠多，反复大量利尿，期间只注重补钾而未补钠;CHF时患者胃肠道淤血、恶心、呕吐、腹泻、大量出汗。缺钠性低钠血症患者尿量少、尿比重高。稀释型低钠血症原因:①CHF时心输出量减低，肾血流量随之降低，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)被激活，促进醛固酮分泌,水钠潴留，肾脏的稀释功能降低,使水分排出减少,血管紧张素引起渴觉,导致摄水增多;另一方面,血浆血管加压素(AVP)水平升高,加强远曲小管水的重吸收,继而水的潴留大大超过钠的潴留，形成稀释性低钠血症。②心衰患者往往存在低蛋白血症, 使血浆渗透压减低,钠进入细胞内, 使细胞外液中钠进一步降低, 而细胞内水分外流使细胞外液增多,加重组织水肿。稀释性低钠血症患者尿量少，尿比重低[1]。心衰引起的低钠血症多为稀释性。

　　低盐饮食及利尿剂是CHF治疗的重要措施，但如处理不当,可引起水及电解质紊乱[2]。钠在心肌收缩和舒张时期起一定作用，低钠时心肌应激性减弱，进一步加重心力衰竭,影响CHF患者的预后。心功能不全时过度限钠，限制了补钠速度和补钠量，从而增加了治疗难度。因此，治疗时，应两者兼顾。临床通常采用间断静注速尿的方法治疗[3]，但效果常不理想。其原因：①静注速尿有效血药浓度维持时间短，绝大部分药物于2 h内被排泄;②短时间内大剂量静注速尿可能致耳鸣、听力丧失等，限制了单次静推速尿的剂量[4，5]。据报道，在剂量相同的条件下，连续静脉输入速尿的利尿效果优于间断静注，而且耳毒性副作用的发生更少[4～6]。为此，我们对经较大剂量速尿静推未取得明显效果的顽固性心衰患者改用大剂量速尿连续静脉输入治疗，取得明显效果，表明连续静脉输入大剂量速尿确是治疗顽固性心衰液体潴留的一个理想办法，与文献报道相符[5，6]。血浆及肾小管液速尿浓度长时间稳定且无明显的血药瞬间峰值，是大剂量速尿连续静脉输入疗效佳、副作用少的主要原因[4，5]。静脉输入高渗盐水是纠正低钠血症的常用方法[7]。但对于顽固性心衰患者，静脉输入高渗盐水，尤其是在输入量过大时常因血容量快速扩张而加重心衰。因此，我们不仅严格控制了高渗盐水的剂量，而且将补充高渗盐水用于速尿输入之后进行，目的是让速尿发挥利尿作用后再输入高渗盐水，以避免高渗盐水输入后快速扩容作用而加重心衰。观察结果显示，这一措施确能有效地避免输入高渗盐水的潜在副作用，是一安全有效纠正顽固性心衰并发低钠血症的方法。

　　【参考文献】

　　[1] 李 莉.综合治疗充血性心力衰竭合并低钠血症48例.中西医结合心血管病杂志,2006,11(4):1 029.

　　[2] 富 路，葛海龙，李 佳，等.慢性心力衰竭患者血钠水平与血浆肾素活性、抗利尿激素、脑利钠肽的关系.中华心血管病杂志，2006,34(9)：783.

　　[3] 赵梦华，芦广业.抗心力衰竭药物治疗的现状.中国危重病急救医学，1999，11 (1)：60～62.

　　[4] Van Meyel J J,Smits P,Dormans T P,et al.Continuous infusion of fur osemide in the treatment of patients with congestive heart failure and diure tic resistance.J Intern Med,1994,235(4):329～334.

　　[5] Dormans T P,Van Meyel J J,Gerlag P G,et al.Diuretic efficancy of high dose furosemide in severe heart failure: bolus injection versus continuous infus ion. J Am Coll Cardiol,1996,28(2):376～382.

　　[6] Hunt S A,Baker D W,Chin M H,et al.ACC/AHA Guidelines for the evaluatio n and management of chronic heart failure in the adult:executive summary. J Am Coll Cardiol,2001,38(7):2　101～2　113.

　　[7] 张子彬,Cheng T　O,主编.充血性心力衰竭.第2版.北京：科学技术文献出版社，1997：520～523.