76例老年冠心病慢性心功能不全患者窦性心律震荡和QT离散度分析

　　作者：刘秋杨 毓明涛 作者单位：吉林省职业病医院内科，吉林 长春 130061

　　【关键词】 冠心病 慢性心功能不全 窦性心律震荡 QT离散度

　　研究表明，窦性心律震荡(heart rate turbulence，HRT)预测心肌梗死后猝死高危患者有较高价值，且不受心功能、β受体阻滞剂、室性早搏的多少等因素影响〔1〕;也有学者认为其有助于评估慢性心功能不全患者猝死的危险程度〔2〕。QT离散度(QTd)是反映心肌复极不均一性和电不稳定性的重要指标，QTd增加与恶性心律失常的发生和心性猝死密切相关。但窦性HRT和QT离散度两种方法对猝死的预测价值报道比较少。为了探讨窦性HRT和QT离散度对猝死的预测价值有何不同，本文观察了76例老年冠心病慢性心功能不全患者的窦性HRT和QTd。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 选择1998年12月至2005年10月我科住院冠心病慢性心功能不全患者204例，剔除因房颤、无室性早搏(室早)及其他技术问题不能测量者128例，余76例作为研究对象。全部为男性，年龄56～84(76.8±5.9)岁，心功能Ⅱ级30例，Ⅲ级28例，Ⅳ级18例。

　　1.2 方法 按下列公式计算震荡初始(TO)〔1〕。

　　TO=(RR1+RR2)-(RR-1+RR-2)/RR-1+RR-2

　　式中RR1+RR2：室早代偿间期后的前2个窦性心律的RR间期均值;RR-1+RR-2：室早联律间期的前2个窦性心律的RR间期均值。

　　每个患者测量3个室早(取自12导联心电图)并取均值。TO≥0表示室早后初始窦性心律降速，TO<0表示室早后初始窦性心律加速。TS：测量室早后的前20个窦律的RR间期值(取自动态心电图)，并以RR间期值为纵坐标，以RR间期序号为横坐标，绘制RR间期值的分布图;再用任意连续5个续号的窦性心律的RR值计算并做出回归线;其中正向的最大斜率为震荡斜率(TS)〔1〕。TS≥2.5 ms/RR时，窦性心律存在减速现象，TS<2.5 ms/RR时，窦性心律不存在减速现象。

　　QTd=QTmaxQTmin。QT间期选择QRS波起点和T波清楚导联，连续测量3个QT间期，取平均值做为该导联的QT间期，以最长的QT间期(QTmax)减去最短的QT间期(QTmin)等于QT离散度(QTd)。因国内学者报告手测QTd正常值为40～50 ms，故本文以QTd>50 ms为异常〔3〕。

　　1.3 统计学方法 采用χ2检验。

　　2 结果

　　不同心功能组TO、TS、QTd结果见表1。心功能Ⅱ级与Ⅲ级组比较差异有显著意义(χ2=6.84，P<0.01);心功能Ⅲ级与Ⅳ级组比较差异无显著意义(χ2=0.03，P>0.05);心功能Ⅱ级与Ⅳ级组比较差异有显著意义(χ2=6.14，P<0.01)。

　　心功能Ⅱ级QTd为(52.5±12.1)ms，Ⅲ级QTd为(65.8±13.8)ms，Ⅳ级为(88.4±15.6)ms。随心功能不全程度加重，QTd逐渐增加，QTd异常例数增加。心功能Ⅱ级与Ⅲ级组比较差异有显著意义(χ2=7.03，P<0.01);心功能Ⅲ级与Ⅳ级组比较差异无显著意义(χ2=0.52，P>0.05);心功能Ⅱ级与Ⅳ级组比较差异有显著意义(χ2=7.62，P<0.01)。

　　表1 不同心功能组TO、TS、QTd结果(略)

　　与Ⅱ组比较：P<0.01

　　3 讨论

　　慢性心功能不全患者也有较高的猝死率，有症状的NYHAⅡ级心衰者，每年病死率约5%～15%，其中1/3～2/3属于心性猝死;Ⅲ级心衰者年病死率增加到20%～50%，其中约30%～50%属于心性猝死〔4，5〕。提前预测猝死的发生，及时采取预防措施，对预后有积极意义。室早后的窦性HRT现象减弱或消失，对慢性心功能不全者的猝死预测亦有一定价值〔2〕。研究证实，QTd与致命性室性心律失常的发生密切相关，老年人慢性心功能不全多由慢性心肌缺血、损伤所致，产生局部传导延缓，引起室内传导不一，增加传导的离散度，成为室性折返激动产生的条件。QTd反应心肌除极与复极的异常，因此QTd异常对猝死有一定预测价值。本文观察了76例冠心病慢性心功能不全患者的HRT和QTd，心功能Ⅱ级与Ⅲ级、Ⅳ级比较HRT与QTd均相差显著，而心功能Ⅲ级与Ⅳ级比较HRT与QTd相差不显著，说明随心功能不全程度的增加，HRT现象减弱逐渐明显，QTd逐渐增加，符合随心功能不全加重，猝死增加的规律。

　　【参考文献】

　　1 郭继鸿.窦性心律震荡现象〔J〕.临床心电学杂志，2003;12(1)：49.

　　2 姜凤久，刘剑立，刘雪虹，等.窦性心律震荡对老年慢性心功能不全患者预后的预测价值〔J〕.中国老年学杂志，2004;24(1)：689.

　　3 陈义汉，龚兰生.QT离散度〔J〕.中华心血管病杂志，1995;23(4):307.

　　4 Califf RM,Adms K,Ure BF,et al.A randomized controlled trial of epoprosterol therapy for severe congestive heart failure:the Flolan international randomized trial(FIRST)〔J〕.Am Heart J,1997;134:44.

　　5 Uretsky BF,Sheahan RG.Primary prevention of sudden cardiac death in heart failure：will the solution be shocking〔J〕? JACC,1997;30:1589.