急性心肌梗死溶栓治疗75例体会

　　作者：李廉生 作者单位：(广西合浦县人民医院，广西合浦536100)

　　【摘要】 目的 总结急性心肌梗死的临床特点，探讨溶栓再灌注心肌治疗的方法、适应证。方法 对75例急性心肌梗死病人的临床资料进行回顾性分析，观察溶栓疗效，并比较第一代和第二代溶栓药物的疗效。结果 68例使用第一代溶栓药物治疗，7例使用第二代溶栓药物治疗，两类药物溶栓疗效均较好，以第二代溶栓药物更好，并发症更少;对于年龄≥75岁，胸痛发作超过12h但有心肌梗死持续进展征象患者，溶栓仍可能有效。结论 溶栓治疗急性心肌梗死有效、相对安全，年龄大、胸痛发作时间长不应是绝对禁忌证，应衡量利弊后积极治疗。

　　【关键词】 心肌梗死;血栓溶解疗法

　　冠心病是危害最严重的心血管疾病之一，并有逐年增加的趋势[1]。急性心肌梗死是冠心病的严重类型，心肌再灌注是其治疗关键。我国许多基层医疗单位不具备开展急诊经皮冠状动脉内介入治疗的条件，故溶栓是再灌注心肌治疗、挽救濒临坏死心肌的主要手段。笔者对2003～2008年12月我院收治75例急性心肌梗死溶栓的病例总结报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 全部病例符合WHO急性心肌梗死诊断标准[2]。男42例，女33例，年龄38～79岁，平均62岁。全部以持续性胸痛为首发症状，其中有明确冠心病(冠状动脉造影确诊)病史63例，39例有吸烟史，57例有高脂血症病史，38例合并有糖尿病;35例合并原发性高血压，12例接受他汀类药物治疗，7例接受抗血小板治疗(6例接受阿司匹林治疗，1例接受氯吡格雷治疗)，23例有家族史。自持续胸痛发作到接受溶栓治疗时间为0.5～13h。

　　1.2 心肌梗死部位 以心电图出现ST段改变导联判断心肌梗死部位如下：下壁心肌梗死32例，前壁心肌梗死20例，广泛前壁心肌梗死13例，高侧壁心肌梗死5例，正后壁心肌梗死3例;下壁心肌梗死合并广泛前壁心肌梗死2例。

　　1.3 并发症情况 合并室性心律失常53例，以频发室性早搏和短阵室性心动过速多见;合并缓慢型心律失常19例;室扑或室颤5例;合并心源性休克33例;合并单纯急性左心衰竭22例;合并单纯右心衰7例;全部病例无溶栓禁忌证。

　　1.4 溶栓方法及疗效判断 使用尿激酶150万u，配合肝素7 500～11 000u治疗42例;使用链激酶150万u配合肝素治疗26例;使用重组组织型纤溶酶原激活剂配合肝素7例。疗效判断指标包括：①胸痛明显缓解;②CK-MB高峰明显前移;③2h内ST段回落超过1/2者13例;④溶栓2h内出现再灌注心律失常。同时观察并发症，主要是出血并发症。

　　2 结果

　　使用尿激酶治疗的42例中，39例出现ST回落，36例出现酶峰前移，17例出现再灌注心律失常，3例出现症状性脑出血，无并发其他部位出血;使用链激酶治疗的26例中，23例出现ST段回落，21例出现酶峰前移，13例出现再灌注心律失常，1例发生脑出血，无并发其他部位出血;使用重组组织型纤溶酶原激活剂7例中，全部出现酶峰前移及ST回落，3例出现再灌注性心律失常，无一例出现出血并发症。8例年龄在75岁以上，胸痛持续，心电图出现广泛ST段抬高，7例使用尿激酶治疗，2例出现症状性脑出血，但经治疗后均有好转;1例使用重组组织型纤溶酶原激活剂治疗。ST段均能在2h回落50%以上。3例自胸痛发作到来院时间超过12h，但心电图仍有ST段明显抬高，胸痛仍不缓解，使用尿激酶溶栓仍有效。

　　3 讨论

　　尽早开通梗死相关冠脉，实现心肌再灌注是治疗急性心肌梗死，挽救缺血心肌最重要的手段，目前为止疗效最好的当属急诊冠状动脉介入治疗，但目前全世界许多基层医疗单位不具体实施急诊介入的条件，故溶栓是基层医院进行再灌注心肌治疗最主要的手段[3]。

　　尿激酶、链激酶属第一代溶栓药物，重组组织型纤溶酶原激活剂属于第二代溶栓药物，均需配合肝素使用[4]。从治疗效果来看，总的来说，三种溶栓药物均能十分有效地缓解胸痛，反映心肌缺血抬高的ST段能迅速回落，心肌酶学出现高峰前移，副作用较少;但三种溶栓药物疗效有一定差别：尿激酶较差，重组组织型纤溶酶原激活剂最好，链激酶居中;在并发症方面，尿激酶和链激酶由于缺乏纤维蛋白选择性，出现了出血并发症，尤以尿激酶为甚;使用重组组织型纤溶酶原激活剂治疗患者没有出现并发症，一方面可能与该药具有较好选择性有关，另一方面，可能与观察例数较少有关;值得注意的是，所有病例住院期间均无再梗死发生，说明溶栓治疗效果是可靠的。

　　由于条件限制，所有病例均未使用具有半减期长、再梗死发生率较低、可用于静脉推注等特点的第三代溶栓药物(如葡激酶等)治疗[5]，故该类药物疗效是否明显优于第一和第二代溶栓药物尚不清楚。

　　总之，使用第一代和第二代溶栓药物治疗急性心肌梗死是有效、相对安全的，可为介入治疗创造机会，可用于不具备条件开展急诊冠状动脉介入治疗的医疗单位;对于年龄≥75岁，胸痛发作超过12h，若有心肌梗死进展或不缓解征象，应权衡利弊后及时溶栓治疗，改善患者预后。

　　【参考文献】

　　[1] Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Heart disease and stroke statistics-2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee [J]. Circulation, 2009, 119(3):480-486.

　　[2] King SB, Smith SC, Hirshfeld JW et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention, Writing on Behalf of the 2005 Writing Committee [J]. Circulation,2008,117(2):261-295.

　　[3] 赵碧莲,范维琥.2007年ACC/AHA关于ST段抬高型心肌梗死指南重点更新的介绍[J].国际心血管病杂志,2008,35(2):124-127.

　　[4] 刘海成,杨海燕.急性心肌梗死溶栓药物的进展[J].中国社区医师：综合版,2008，10(16):10-11.

　　[5] 侯筱婷,王沙南.抗凝溶栓药物在心血管病治疗中的价值[J].中华临床医学杂志,2006,7(12):50-54.