经桡动脉入径直接冠状动脉介入治疗急性心肌梗塞的临床研究

　　作者：陈剑，何汉康，石磊，陈良细 作者单位：(广西柳州市中医院心内科，广西 柳州 545001)

　　【摘要】 目的 探讨经桡动脉与股动脉入径直接经皮冠状动脉介入(PCI)治疗急性心肌梗塞(AMI)的临床可行性、安全性及对其效果进行对比研究。方法 将62例诊断明确的AMI患者并同意行PCI者分为经桡动脉PCI组(n=28)和经股动脉PCI组(n=34)，对比两组的路径效果。结果 经桡动脉PCI组插管成功27例，股动脉PCI组为32例，两组间比较差异无显著性(P>0.05)。建立动脉通路时间和整个手术时间两组比较差异亦无显著性(P>0.05)。出血并发症经桡动脉PCI组为0，经股动脉PCI组为8.82%，两组间比较差异有显著性(P<0.05)。结论 对血流动力学稳定的AMI患者，两种入径的PCI治疗时程和效果相似，但桡动脉PCI组出血并发症少，有利于有效安全的抗凝治疗，可作为AMI可选择的血管途径之一。

　　【关键词】 心肌梗塞;桡动脉;血管成形术，经腔，经皮冠状动脉

　　经桡动脉入径直接冠状动脉介入(PCI)治疗已经被证明较经股动脉入径直接冠状动脉介入具有痛苦小、局部出血和血管并发症少、住院时间短、尤其是术后不需停用肝素抗凝治疗等诸多优点[1～3]。当急性心肌梗塞(AMI)患者行PCI时，如股动脉穿刺有禁忌或穿刺有困难，桡动脉可作为一个替代穿刺部位。笔者旨在观察血流动力学稳定的AMI患者进行急诊桡动脉PCI的临床可行性，并与股动脉PCI进行疗效对比研究。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 62例患者均为2004年9月～2007年12月期间，我院收住的发病12h内AMI患者，AMI诊断标准为持续胸痛30min以上，伴有ECG 2个以上相邻导联ST段抬高>0.1mV。28例血液动力学稳定、桡动脉搏动良好、Allen试验阴性且同意经桡动脉行PCI者为一组;其他34例患者为另外一组，即经皮股动脉PCI组。两组临床资料比较差异无显著性，具有可比性，见表1。

　　表1 两组临床资料对比(略)

　　1.2 方法 经桡动脉PCI组患者手臂自然外伸、外展置于臂托上，将腕部垫起以便于穿刺。常规消毒肘关节以下前臂和整个手掌，同时消毒腹股沟部备用，铺无菌巾。在桡动脉穿刺处局部用1%利多卡因麻醉后，应用穿刺针做桡动脉穿刺，成功后置放6F动脉鞘，常规经鞘予以硝酸甘油150μg及肝素5000u注入。在完成冠脉造影后行经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)前追加肝素3000～5000u。PTCA时全部选用6F鞘。应用常规冠心病介入治疗技术完成PTCA及支架术，根据不同病变选用不同的引导钢丝、球囊和支架。经股动脉PCI组按常规方法操作。

　　1.3 术后处理 经桡动脉PCI组：术后即于导管室拔出鞘管。穿刺部位用特制的桡动脉压迫止血器固定、压迫4～6h，1～2h后可床边或下床活动。经股动脉PCI组：术后4～6h拔出鞘管，穿刺部位加压、包扎，平卧24h可下床活动。

　　1.4 观察指标 ①两组建立动脉通路时间(从局部注射麻醉药开始到鞘管进入完毕)和整个手术时间(从局部注射麻醉药开始到手术完成后导引导管退出体外)。②PCI成功的标准：术后残余狭窄<30%，血流达TIMI 3级，没有发生死亡以及施行紧急外科搭桥术。

　　1.5 统计学处理 计量资料以±s表示，统计分析采用成组资料t检验，计数资料采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 手术及冠脉造影结果 见表2。

　　表2 两组PCI结果(略)

　　2.2 并发症及术后随访 术中及术后无死亡、急诊冠状动脉搭桥、冠脉穿孔等严重并发症发生。经桡动脉PCI组无出血并发症，术后随访，1人术侧桡动脉搏动减弱，但无桡动脉搏动消失。经股动脉PCI组3例发生血管并发症(8.82%)，其中1例局部血肿，1例出现血管迷走反应，但两组间差异无显著性(P>0.05)。

　　3 讨论

　　关于经皮股动脉PCI治疗AMI的一个重要问题是出血的危险。对于AMI，经股动脉直接PCI的出血并发症的发生率为11%～25%。而经桡动脉途径出血并发症的发生较经股动脉途径为少[4，5]。由于AMI直接PCI治疗后需加强抗凝及抗血小板聚集治疗，有些术后需持续静滴血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，出血发生率相对较高，经股桡动脉PCI术后拔除鞘管需暂时中断肝素输注，可引起反跳性血液高凝对靶血管构成威胁，这对高危和补救PCI术后患者更为严重，而对于经桡动脉PCI者，术后即可拔除动脉鞘管并不需间断肝素等抗凝治疗，从而保证了术后抗凝治疗的有效性和安全性。本研究在使用相同6F管径指引导管条件下，经股动脉PCI组中出血和血管并发症明显高于经桡动脉PCI组，充分显示出经桡动脉PCI的优越性。同时，经桡动脉PCI的AMI患者术后可即刻拔除桡动脉鞘管，局部压迫止血即可，无体位限制，患者痛苦小，心理压力轻，这无疑有利于患者术后康复，缩短住院时间及减低医疗费用。

　　此外，经皮股动脉PCI组在股动脉压迫中和加压包扎后发生迷走神经反射性低血压、心动过缓者亦较多见。这对于PCI术后的AMI患者仍是个危险的血管反应并发症，而经桡动脉PCI基本上无此反应乃是又一优点。另一方面，经桡动脉PCI还在一定程度上减少AMI住院时间和费用。本组结果显示，AMI的经桡动脉PCI手术成功率和IRA开通率均很高，梗塞相关动脉开通时间和整个手术时程与经股动脉PCI无明显差别，与国外相关报道结果相似[6]。提示在充分把握经桡动脉PCI技术的前提下对血流动力学稳定的AMI患者，两种入径的急诊PCI治疗时程和效果相似，但经桡动脉PCI治疗血管、出血、血栓、栓塞并发症少，且有利于有效安全的抗凝治疗，可作为熟练掌握该项技术的单位AMI直接冠状动脉介入治疗选择的血管途径之一。

　　【参考文献】

　　[1] Mathias DW, Biglerl. Transradial coronary angioplasty and stent implantation in acute myocardial infarction: initial experince [J]. J Invasive Cardiol，2000，12(11):547-549.

　　[2] 魏盟.国人经皮穿刺桡动脉冠状动脉造影182例分析[J].临床心血管病杂志，2000，16(8):348.

　　[3] 赵全明.经皮穿刺桡动脉冠状动脉造影304例[J].中国介入心脏病学杂志，2002,10(3):132.

　　[4] 刘建雄.经桡动脉途径冠状动脉造影术的安全性和可行性研究[J].四川省卫生管理干部学院学报,2003,22(2):84.

　　[5] 姚民,乔树宾,敖钦,等.使用5F造影导管经桡动脉径路冠状动脉造影689例体会[J].中国循环杂志,2002,17(5):374-376.

　　[6] Jang-Yong Kim, Junghan Yoon, Hyun-Sook Jung, et al. Feasibility of the radial artery as a vascular access route in performing primary percutaneous coronary intervention [J]. Yonsei Med J，2005，46：503-510.